┌────┬─────────────────────────────┐
│證券種類│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│數量│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│指定價格│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│預存金額│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│現 定 期│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│限期│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│備考│ │
└────┴─────────────────────────────┘
委託者（簽章）：_________
地址：_________
_________年____月____日