你院受理的我訴被告_______________(或者被告_______________訴我)_______________糾紛一案，委託_______________，身份證號：_________________為我的第一審訴訟代理人代理訴訟，其代理許可權為：_________________特別代理或者一般代理(根據你的需要由你自己決定給予什麼代理許可權)。代理期限為本審判決終結為止。
此致
_________________人民法院
委託人(簽名)：_________________(蓋指印)
__________年__________月__________日
附：_________________委託人身份證複印件一份一頁;代理人身份證複印件一份一頁。