委託單位：_________________
法定代表人：__________________姓名：_________________，工作單位：_________________職務：_________________，職稱：_________________
受委託人_________________姓名：_________________，工作單位：_________________職務：_________________，職稱：_________________
現委託上列受委託人在我單位與_____________因_____________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_____________的代理許可權為：_________________
代理人_____________的代理許可權為：_________________
委託單位(蓋章)：_________________
法定代表人(簽名)：_________________
_____________年__________月__________日