委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。（委託人為單位的，寫明單位名稱）
被委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。（被委託人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱）
委託人因xxxx（寫明案件性質及對方當事人）一案，委託xxx為xxxx（一審、二審或再審）的代理人（或辯護人），代理許可權如下：
（委託刑事案件的辯護人，只寫“為被告人xxx（姓名）xxx一案第x審進行辯護”）
（委託經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理許可權，特別授權的，應寫明授權的具體範圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、抗訴、簽收法律文書等）
委託人：（簽名或蓋章）
被委託人：（簽名或蓋章）
xxxx年xx月xx日