一般授權委託書匯總 篇1
茲委託 在貴公司辦理藥品(醫療器械)購進相關事宜。 授權範圍：□1、被授權人負責辦理購貨業務洽談、協定簽訂等事宜。
□2、被委託人負責辦理商品收貨及退貨事宜。
□3、被授權人負責與貴公司的票、帳、款事宜;負責對差異的及時處理。 □4、被委託人負責在貴公司其他事項 。 附註：被委託人無轉委託權，無以個人名義結算的權利。
委託期限自 年 月 日至 年 月 日。
委託人(蓋章)： 被委託人：
年 月 日 年 月 日
註：委託人應為企業法定代表人。已授權的請在□中打“√”，未授權的請在□中打“×”。
一般授權委託書匯總 篇2
本人______系華__________________的法定代表人，現授權______為我企業的委託代理人。該代理人就營業執照、資質等級證核准經營許可權範圍內與你方_________________（項目名稱）達成的'項目承建協定。委託代理人全權負責所簽署的檔案和處理事務，本人均予以承認。
委託期限：叄拾日曆天
本委託只限於授權該項目、代理人無轉委託權。
聯繫電話：___________
授權人：____________企業（法人印章）
法定代表人：___________（簽字或簽章）
委託代理人：___________（簽字或簽章）
______年______月______日
一般授權委託書匯總 篇3
受託方：__________，身份證號碼：_____________，委託方因業務需要，特委託__________在其與__________（付款單位）的業務往來中，作為_____（款項）的.收款代理人。代收金額：人民幣_____拾_____萬_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分（￥ _____）。付款單位對以下受託方賬號的付款行為即視為向委託方完成付款。委託方委託收款行為所引起的一切經濟及法律責任與付款單位無關。
特此委託！
戶名：__________賬號：__________開戶行：__________
委託方簽章：________受託方簽章：________
日期：____________日期：____________
一般授權委託書匯總 篇4
廣東鼉會
個人銀行賬戶授權委託書
甲方（授權方）：
地址：
身份證號碼：
聯繫方式：
乙方（被授權方）：
地址：
法人代表：
工商註冊號：
固定電話：
甲、乙雙方友好協商，根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國契約法》、《中華人民共和國銀行法》等相關規定，就甲方授權乙方使用甲方個人銀行賬戶達成協定，並承諾共同遵守。
一、授權銀行賬戶信息：
賬戶名稱：
賬戶賬號：
開戶行信息：
二、授權內容
進行如下操作，（□轉賬/□查詢/□其他業務： ），而無需再行徵得本人的同意。
三、權利限制
1、甲方在授權使用期間不得自己或者委託第三人使用該賬戶，不得對該賬戶申請掛失、補辦。
2、乙方保證合法使用該賬戶，且不得超越授權範圍使用該賬戶。
四、違約條款
1、如果甲方違反本授權書項下第三條第一款，乙方有權請求甲方賠償損失，承擔一切責任。
2、如果乙方超越授權範圍使用該賬戶，甲方有權單方面解除授權，並由乙方賠償由此帶來的經濟損失。
3、如果雙方違反本授權書向下的約定，應按相關約定與法律承擔民事責任、刑事責任。
五、本授權書未盡事宜，由雙方友好協商，另議補充條款，補充條款與本授權書具有同等效力。
六、授權期限：授權方在被授權方工作的期間。
七、本協定一式兩份，甲、乙各一份。
八、授權補充條款：
甲方： 日期：
一般授權委託書匯總 篇5
茲委託 在貴公司辦理藥品(醫療器械)購進相關事宜。 授權範圍：
1、被授權人負責辦理購貨業務洽談、協定簽訂等事宜。
2、被委託人負責辦理商品收貨及退貨事宜。
3、被授權人負責與貴公司的票、帳、款事宜;負責對差異的及時處理。
4、被委託人負責在貴公司其他事項 。 附註：被委託人無轉委託權，無以個人名義結算的權利。
委託期限自
_____ 年 ____ 月 ____ 日至 _____ 年 ____ 月 ____ 日。
委託人：
_____ 年 ____ 月 ____ 日
受託人：
_____ 年 ____ 月 ____ 日
一般授權委託書匯總 篇6
_______市公安局交通警察支隊車輛管理所：
茲委託________作為委託人的全權代理人，代理委託人辦理委託人擁有的機動車_______________（號牌號碼或車輛識別代號）________________業務，代理人在辦理上述事項內所提供的有關資料和填寫的表格，委託人均以承認。
代理人對本委託書的真實性和有效性負責，並已核實委託人的有關情況。
本委託書的有效期為：____年____月____日至____年____月____日止。本委託書不得轉委託。
委託人（簽字或蓋章）：________身份證號碼或組織機構代碼證編號：____________
代理人（簽字）：________身份證號碼：___________
簽署日期：____年____月____日
一般授權委託書匯總 篇7
委託人姓名：
受委託人姓名等信息範例如下：
委託代理人:，律師事務所律師，電話。
委託代理人:王，男，漢族，××年××月××日出生，住××市××區路號，系李之夫，電話。
現委託在我與一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。委託許可權如下（二選一書寫）：
一般代理
特別代理，代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者抗訴。
委託人簽字確認
××年××月××日
受委託人簽字確認
××年××月××日
一般授權委託書匯總 篇8
委託單位：____________
法定代表人：______ 職務：________
單位詳細地址：______ 聯繫方式：_________ 郵編：_________
委託代理人：______ 性別：______
身份證號碼：______ 工作單位：______
聯繫方式：______ 郵編：______________
現委託上述受託人在我單位與 中，作為我方參加的代理人。
受託人：_________
代理許可權為：_________
年 月 日
委託人：_________
法定代表人：___ 地 址：______ 電話：______ 傳真：___ 郵編：___
一般授權委託書匯總 篇9
委託人：____ 性別：__ 年齡：__歲 身份證號：____________ 現住址：_____________________________ 郵編：______ 電話：_________
受委託人：_____ 性別：__ 年齡：__歲 身份證號：_____________ 現住址：________________ 郵編：_____ 電話：_______
現委託上列受委託人在我與廣州利合房地產開發有限公司因亞運城___村房契約糾紛一案中作為我的委託訴訟代理人。代理人的代理許可權為：
1、代為申請迴避，提出管轄權異議，申請複議，陳述案情，提供證據，進行質證和辯論等。
2、代為提起抗訴、調查取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更;放棄、承認訴訟請求和調解、和解; 提出反訴。
3、代為行使案件在執行過程中的一切權利，代為向法院提起執行程式及相關工作，代為收轉被執行標的。
委託人：
_____ 年 ____ 月 ____ 日
受託人：
_____ 年 ____ 月 ____ 日
一般授權委託書匯總 篇10
本人______系__________________的法定代表人，現授權______為我企業的委託代理人。該代理人就營業執照、資質等級證核准經營許可權範圍內與你方_________________（項目名稱）達成的項目承建協定。委託代理人全權負責所簽署的檔案和處理事務，本人均予以承認。
委託期限：______________________
本委託只限於授權該項目、代理人無轉委託權。
聯繫電話：___________
授權人：____________（法人印章）
法定代表人：___________（簽字或簽章）
委託代理人：___________（簽字或簽章）
______年______月______日
一般授權委託書匯總 篇11
委託人：__________
被委託人：__________
現委託人委託受託人辦理如下事宜：
自委託人與簽訂借款契約之日起。
如委託人連續兩期或者累計三期不按期歸還借款本息，在抵押權人書面同意的情況下委託人承諾自願將該抵押車輛交付給受託人，受託人有權依法進行處置所得款項用於歸還委託人在的號借款本息，且不以任何理由或藉口妨礙、阻攔對該車輛的處置。委託人對受託人特別授權範圍如下
1、受託人有權辦理上述抵押車輛的掛牌出售，代表委託人與買方簽訂買賣契約，代收車款。
2、受託人有權以出售車輛所得的價款優先償還所欠關費用從剩餘車款中扣除不足部分受託人有權向委託人追償。
3、協助買方辦理該車輛機動車登記證書及相關手續的變更。委託人如有上述違約行為不向委託人交付該抵押車輛受託人有權申請人民法院採取強制措施。
4、受託人在上述委託許可權範圍內簽署的所有文書委託人均予以承認並不可撤消。委託期限從委託書簽字之日起至上述車輛的轉讓手續辦理完畢時止。
委託人：__________被委託人：__________
日期：___________日期：___________
一般授權委託書匯總 篇12
委託人______是位於北京市______________________號房屋的所有權人(產權證號為：_________________)，與受託人______均是房屋產權的共有人。
委託人：________，性別：____，_____年___月___日出生， 身份證號碼：________________________。 現住址： ____市____區____小區____號 受託人：________，性別：____，_____年___月___日出生， 身份證號碼：________________________。 現住址： ____市____區____小區____號 委託原因、事項、許可權： 委託人______是位於北京市_________________________號房屋的所有權人(產權證號為：_________________)建築面積————，與受託人______是產權共有人。現我同意出售上述房產。因為我____________，不能親自辦理該房產的買賣及相關手續，故委託產權共有人__________為我的合法代理人，全權代表我辦理如下事項：
1、 在符合依法出售的前提下，代我辦理此房的買賣交易手續;代為簽署以上房屋的買賣契約;
2、 代為到房地產交易管理部門辦理此房產權轉移、過戶等相關事宜;
3、 代為辦理與出售此房相關的物業管理費、水電、燃氣、暖氣、公共維修基金等交割手續;
4、相關售房款委託受託人親自收取。
受託人在上述委託範圍內所進行的一切行為和所簽署的一切檔案我均予以承認，並承擔由此產生的一切法律後果。
委託期限：
委託人：
受託人：
年 月 日
一般授權委託書匯總 篇13
委託人姓名：_____________
受委託人姓名：_____________
現委託在我與________一案中，作為我參加訴訟、執行的委託代理人。委託許可權如下：
特別授權：代為承認、變更、放棄訴訟（含執行）請求、進行和解、提起抗訴、反訴、代收法律文書（含調解書）履行款（物）、執行款（物）等。
委託人：_______（簽名或蓋章）
被委託人：_____（簽名或蓋章）
日期：_______年_______月________日
一般授權委託書匯總 篇14
委託人：__________
被委託人：__________
委託人__________根據法律的規定，特聘請貴州晶正律師事務所律師為其與案件的審訴訟代理人。
委託代理許可權：
□一般代理：出庭參與訴訟、參與調解。
□特別授權：參與訴訟、調解、承認或放棄部分訴訟請求，簽收法律文書、抗訴、代為申請執行並領取執行款項等許可權。
本委託書有效期自雙方簽訂之日起至本案審終結止。
委託人：__________被委託人：__________
日期：___________日期：___________
一般授權委託書匯總 篇15
委託人：身份證號碼：聯繫電話：
受託人：身份證號碼：聯繫電話：
就有限公司行政清理工作組個人債權人申報登記債權的事宜，委託人對受託人授權如下：
1、授權受託人代理委託人向中關村證券清理組提交並接收申報債權的有關資料;
2、授權受託人代理委託人根據《登記公告》的規定辦理申報登記債權的其他事宜。
本授權委託書自委託人簽字之日生效。
委託人(簽字)：
受託人(簽字)：
日期：
一般授權委託書匯總 篇16
-x銀行：
茲授權 先生/女士全權代理本單位辦理如下事宜：
辦理本單位向貴行申請開立╠╠╠╠╠╠╠，包括但不限於簽署並提交開戶申請書等開立賬戶相關檔案和資格審查相關資料、簽署賬戶協定等。 先生/女士身份證件名稱 ： ，證件號碼： ，聯繫電話： 。 本授權委託自本單位法定代表人(負責人)簽字並加蓋本單位公章之日起生效，至上述相關事宜辦理完畢之日起終止。
授權人(公章)：
法定代表人
或單位負責人(簽名)：
年 月 日
被授權人(簽名)：
年 月 日
一般授權委託書匯總 篇17
委託人：
受託人：
對____________與____________之間簽訂《房屋買賣契約》的情況和擔保人_________對上述雙方簽署的《房屋買賣契約》的完全履行承擔保證責任的情況進行律師見證。
____________年___月___日上午，委託人____________前往長沙市嶽麓區瀟湘北路_________實地查看賣房人____________的房屋，後與賣房人達成初步的買賣意向。現委託人特依據《律師見證業務工作細則》之規定，委託湖南____________律師事務所律師____________、____________律師對____________與肖______之間簽訂《房屋買賣契約》和擔保人_________對上述雙方簽署的《房屋買賣契約》的完全履行承擔連帶保證責任的情況進行律師見證。
特此委託！
委託人：
一般授權委託書匯總 篇18
中國國際經濟貿易仲裁委員會天津國際經濟金融仲裁中心：
委託人 (委託人名稱)
特此授權 (代理人姓名) 代理本人/本公司處理與之間因 (契約/交易/船舶碰撞)引起的爭議案件。
該代理人的代理許可權範圍包括但不限於：申請仲裁(提出答辯、反請求)，選定仲裁員，承認、變更、放棄仲裁請求，出庭陳述、辯論，與對方和解，收取有關法律文書。
代理人姓名：職務：身份證件類型及號碼：
通訊地址：
郵政編碼：電話號碼： 傳真號碼：
代理人姓名：職務：身份證件類型及號碼：
通訊地址：
郵政編碼：電話號碼： 傳真號碼：
特此授權。
委託人署名
(簽名、印章)
年 月 日
一般授權委託書匯總 篇19
委託人：_________
受委託人：_________
代理許可權：特別授權，即代為起訴、代為承認、變更、放棄訴訟請求，代為和解，代為提出抗訴、反訴，代為參加訴訟、簽收法律文書，代為申請強制執行，代為接收法院退費、執行款物，代為查詢婚姻登記檔案，代為查閱案件檔案資料等。（委託人可委託案件情況選擇其中一項或數項）
現委託下列受委託人在____________訴____________交通事故糾紛一案中，作為我方代理人。
代理人代理許可權為：
1、進行全部訴訟活動；
2、承認、放棄或變更訴訟請求；
3、和解、調解；
4、提出反訴；
5、抗訴；
委託人：_________
____________年______月______日
一般授權委託書匯總 篇20
委託方（以下簡稱甲方）：
受託方（以下簡稱乙方）：
甲方因______一案，委託乙方律師代理，乙方接受甲方委託。經雙方協商，訂立本契約共同遵照執行：
一、乙方接受甲方的委託指派______律師為該案的代理人。
二、乙方律師必須認真、負責維護甲方合法權益，並按時出庭。
三、甲方必須真實的向律師敘述案情，提供本案有關的證據材料，乙方接受委託後如發現甲方有隱瞞事實及其他違法情況，有權單方面終止契約，所收律師費用全部不予退還。
四、乙方如單方終止契約所收律師費用相應退還甲方，甲方如單方終止契約律師費用全部不予退還。
五、根據有關規定並經雙方充分協商甲方訂立契約時須向乙方支付人民幣______元（大寫有效）作為律師代理費用。乙方律師為辦案所支付的涉及辦案費用及其他辦案單位收費全部由甲方承擔。
六、（1）甲方委託事項:
（2）委託代理階段:
（3）乙方代理許可權:
一般代理特別授權（立案，代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解、調解、提抗訴或反訴，代為接受賠償等）
七、契約期限，自契約生效之日起至按契約第六條第
（2）項中約定的代理階段終止時止。
八、雙方因本契約發生的爭議，交由______仲裁委員會裁決。
九、本契約自雙方簽字蓋章時生效，本契約一式三份，甲乙雙方各持一份，承辦律師一份，本契約附屬檔案為《委託人風險告知書》一式二份，甲乙雙方各持一份。
十、補充條款:____________
委託方(甲方) :
簽字日期:_年_月_日
一般授權委託書匯總 篇21
委託人：
被委託人：
現委託____________在我與____________交通事故一案中，作為我參加訴訟的委託代理人，委託許可權如下：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、抗訴、簽收法律文書。
委託人： （簽名或蓋章）
一般授權委託書匯總 篇22
______市人事勞動爭議仲裁委員會：
委受理我因工傷保險待遇訴_________有限公司勞動爭議一案，依照法律規定，特委託下列人員為我方代理人：
1、姓名_________，男，山東_________律師事務所律師，聯繫電話__________________。
2、姓名_________，男，____________公司職工，住址_________，聯繫電話_____________________。
委託事項和許可權如下（寫明要委託的事項和許可權）：_____________________
如：_________代為承認、變更、放棄仲裁請求，代為和解、參加庭審、代收法律文書，代收工傷賠償款。
委託人：_________（手印）
____________年___月___日
一般授權委託書匯總 篇23
委託人： 身份證號碼：
地址：
受託人： 身份證號碼：
地址：
電話：
根據《民事訴訟法》第五十八條等法律規定，現委託 作為我參加訴訟的委託代理人。
委託事項：參與本人與 之間一案(案號： )的一審訴訟活動。
委託許可權：一般授權。
委託人：
_____ 年 ____ 月 ____ 日
受託人：
_____ 年 ____ 月 ____ 日
一般授權委託書匯總 篇24
委託人：_________
受委託人：______律師事務所律師。
委託人委託廣東泰旭律師事務所律師、律師助理為委託人的代理人。
代理人的代理許可權為：特別授權，包括承認、放棄、變更訴訟請求、和解、調解、反訴或抗訴、簽署法律檔案、申請強制執行、和解、收取執行資金等法律行為。
代理人的代理許可權為：一般代理。
委託人：_________
_________年_________月_________日
一般授權委託書匯總 篇25
委託人：
受託人：
現委託下列受委託人在訴交通事故糾紛一案中，作為我方代理人。
代理人代理許可權為：
1、進行全部訴訟活動;
2、承認、放棄或變更訴訟請求;
3、和解、調解;
4、提出反訴;
5、抗訴;
委託人：
日期：
一般授權委託書匯總 篇26
委託人：
受託人：
本授權書宣告，在下面簽字的_________公司、總經理、_________以法定代表人身份合法代表本單位(以下簡稱“投標人”)授權：_________為_________公司的合法代理人，授權代理人在_____________________工程的招標中，以本單位的名義，並代表本人與貴單位進行磋商、簽署檔案和處理一切與此事有關的事務。代理人的一切行為均代表本單位，與本人的行為具有同樣的法律效力，本單位承擔代理人行為的全部法律後果。
委託人：
日期：
一般授權委託書匯總 篇27
委託人：
受託人：
現委託上列受委託人在我單位（本人）與 關於糾紛一案中，作為我方代理人。
代理人請求，進行和解，提起抗訴，簽收法律文書和執行款物等。
代理人 的代理許可權為：
委託人：
日期：
一般授權委託書匯總 篇28
委託人：______________________________
被委託人：______________________________
委託律師代理許可權為：
（×）A、一般代理。
（√）B、特別代理：
（√）①代為起訴；代為申請財產保全；代為抗訴；
（√）②代為陳述案情，代為舉證質證；
（√）③代為增加、變更、放棄訴訟請求，或代為承認對方請求事項；
（√）④參與本案的調解、和解並代簽協定，代為申請撤訴；
（√）⑤代為申請強制執行；代為簽署執行和解協定，代為領取執行款項。
（√）⑥其他權利：
代收法律文書等。
本委託書有效期自雙方簽訂之日起至止。
委託人：______________________________
一般授權委託書匯總 篇29
簽訂房屋買賣授權委託書時應該注意以下幾點：
第一，要寫明委託人和受託人雙方的信息。
第二、委託人應該寫明哪些事項授予受託人辦理，受託人的許可權有哪些。
第三，雙方約定的委託費用是多少、支付方式等。
第四、委託的期限、受託人是否有有轉委託權。北京房屋買賣委託書範本
委託人______是位於北京市______________________號房屋的所有權人(產權證號為：_________________)，與受託人______均是房屋產權的共有人。
委託人：________，性別：____，_____年___月___日出生， 身份證號碼：________________________。 現住址： ____市____區____小區____號 受託人：________，性別：____，_____年___月___日出生， 身份證號碼：________________________。 現住址： ____市____區____小區____號 委託原因、事項、許可權： 委託人______是位於北京市_________________________號房屋的所有權人(產權證號為：_________________)建築面積————，與受託人______是產權共有人。現我同意出售上述房產。因為我____________，不能親自辦理該房產的買賣及相關手續，故委託產權共有人__________為我的合法代理人，全權代表我辦理如下事項：
1、 在符合依法出售的前提下，代我辦理此房的買賣交易手續;代為簽署以上房屋的買賣契約;
2、 代為到房地產交易管理部門辦理此房產權轉移、過戶等相關事宜;
3、 代為辦理與出售此房相關的物業管理費、水電、燃氣、暖氣、公共維修基金等交割手續;
4、相關售房款委託受託人親自收取。
受託人在上述委託範圍內所進行的一切行為和所簽署的一切檔案我均予以承認，並承擔由此產生的一切法律後果。
委託期限：自委託之日20xx年7月1日起至20xx年7月1日，兩年內委託辦理相關事宜。過期後無效。
委託人：
受託人：
年 月 日
一般授權委託書匯總 篇30
委託人：_________
受委託人：_________
現委託下列受委託人在______訴________糾紛一案中，作為我方代理人。
代理人代理許可權為：
1、進行全部訴訟活動；
2、承認、放棄或變更訴訟請求；
3、和解、調解；
4、提出反訴；
5、抗訴。
委託人：
日期：
一般授權委託書匯總 篇31
委託人：
受委託人
委託人與江蘇____________公司買賣契約糾紛一案，現委託____________律師代理本案參與訴訟，代理許可權為一般代理。本人因工作繁忙，特委託受委託人_________為我的合法代理人，全權代表我辦理徐州華昌肥業有限公司的所有業務，___________________________在其許可權範圍內簽署的一切有關檔案和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產生的權利義務，均由授權單位和法定代表人享有和承擔。
受委託人______的代理許可權為特別授權，即代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解、調解等，提起反訴或者抗訴等。
委託人：
____________年___月___日
一般授權委託書匯總 篇32
委託人：
受託人：
現委託在一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。
委託許可權如下：____________
一般代理。可以代為立案、陳述事實、舉證、質證、辯論、簽收除調解書之外的訴訟文書、法律文書。
委託人：
日期：
一般授權委託書匯總 篇33
委託人：______________
受委託人：______________律師事務所律師。
委託人因與關於道路人身損害賠償糾紛一案，委託廣東泰旭律師事務所律師、律師助理為委託人的代理人。
代理人的代理許可權為：特別授權，包括代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，代為調解，提起反訴或抗訴，簽收法律文書，申請強制執行，代為執行和解，代收執行款項及其他法律行為。
代理人的'代理許可權為：一般代理。
委託人：______________
_____年_____月_____日
一般授權委託書匯總 篇34
PROXY委託書
BE IT DNOWN， that I，__(1)__，the undersigned Shareholder of__(2)__，a__(3)__corporation， hereby constitute and appoint__(4)__as my true and lawful attorney and agent for me and in my name， place and stead， to vote as my proxy at the Meeting of the Shareholders of the said corporation， to be held on__(5)__or any adjournment thereof， for the transaction of any business which may legally come before the meeting， and for me and in my name， to act as fully as I could do if personally present; and I herewith revoke any other proxy heretofore given.
茲有我，__(姓名)，為__(公司名稱及性質)的以下署名股東，在此任命和指定__(姓名)為我的事實和合法授權代理人，為我和以我的名義、職位和身份，在上述公司於__(日期)召開的或就此延期召開的股東大會上作為我的代理人對與會前合法提交大會討論的任何事項進行表決，且為我和以我的名義，在大會上全權履行我的職責;在此我撤銷此前所作的任何其他授權委託。
WITNESS my hand and seal this__(6)__day of__(7)__，20__(8)__。
於20__年__月__日簽字蓋章，特此為證。
一般授權委託書匯總 篇35
I，__(1)__，of__(2)__，hereby appoint__(3)__，of__(4)__，as my attorney in fact to act in my capacity to do every act that I may legally do through an attorney in fact. This power shall be in full force and effect on the date below written and shall remain in full force and effect until__(5)__or unless specifically extended or rescinded earlier by either party.
我，__(姓名)，__(地址等)，在此指定__(姓名)，__(地址或律師事務所名稱等)，為我的律師，以我的身份履行一切實踐中我通過律師所能從事的合法行為。本權利在以下載明日期全權生效並一直持續到__或持續到雙方當事人規定的延展期或提前撤銷期。
Dated__(6)__，20_(7)_。 __(8)__
STATE OF__(9)__ (簽名處)
COUNTY OF__(10)__
日期：__
地址：__
州名和縣名：__