托單位名稱(註：若為自然人，則改為“委託人”)：
住所地：
法定代表人姓名： 職務：
受委託人姓名：
工作單位：
聯繫電話：
受委託人姓名：
工作單位：
聯繫電話：
現委託 在我單位(註：若為自然人，則改為“我”)與 糾紛一案中，作為我方的委託代理人。委託許可權如下：(註：根據案件的類型和階段選用)
1、代為參加(訴訟、仲裁、執行、複議、聽證等)活動;
2、代為承認、變更或放棄(訴訟、仲裁、執行、複議、聽政等)請求(該項許可權用於代理一審原告、二審抗訴人、再審申訴人、仲裁申請人、執行申請人、複議申請人、聽政申請人等);
3、代為簽收有關法律文書，進行和解。
委託單位(註：若為自然人，則改為“委託人”)：
法定代表人：
年 月 日