投保的意外險no：_______________號保險單項下被保險人為：________;於____年____月____日出險並已向________財產保險股份有限公司分公司提出索賠。該案的賠款金額：________(￥____)，現由被保險人本人簽名授權由代為領取被保險人的賠款，由此所產生的一切法律糾紛，由被保險人與受託人自行解決處理。
取支票 轉帳
投保人簽章：_______________戶名：_______________
____年____月____日開戶銀行：_______________
被保險人身份證複印件貼上處
帳號：_______________
被保險人簽名：_______________
____年____月____日