______人民法院：
委託人：______，性別______，民族：______，身份證號碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。
委託人：______，性別______，民族：______，身份證號碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。
受委託人：______，職務：______，工作單位：____________，電話：____________，郵政編碼：____________。
受委託人：______，職務：______，工作單位：____________，電話：____________。
現委託上列受託人在我與糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委託代理人。委託許可權為：
1.代為代為一審訴訟、代為調解。
2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解，抗訴、轉委託、代為簽收法律文書)。
3.代為提出申請執行、簽收執行法律文書。
委託人：____________
20______年______月______日