【醫院授權委託書樣本】
茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託: 代為向貴院申辦，申辦資料項目範圍為：
以供----之用。
此 致 醫院
委託人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委託人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委託人證件影印本 受託人證件影印本
【醫院授權委託書樣本】
患者姓名：xxx;性別：x;年齡：x;病歷號：xxxxx
委託人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受託人： 性別 年齡 聯繫電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受託人簽名： (手印) 年 月 日