甲方：_______________________
地址：_______________________
郵碼：_______________________
電話：_______________________
法定代表人：_________________
職務：_______________________
乙方：_______________________
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法定代表人：_________________
職務：_______________________
甲方與________債權債務糾紛一案，委託乙方代理，雙方遵照平等、自願、公平、互利的原則，經協商達成以下協定，共同遵守。
第一條 甲方因經濟困難，本案訴訟費、差旅費、協調費等相關費用，全由乙方承擔。
第二條 本案追回款額，甲、乙雙方按比例提成。