申請日期：年月日
| 貸款單位 | 已占用貸款 | 計畫占用 | |||||||
| 實際占用 | |||||||||
| 貸款額度 | 大寫 | 約定還款期 | 年月日 | ||||||
| 貸款種類 | 利率 | 帳號 | |||||||
| 貸款用途及理由 | 還款計畫 | 單位經辦人負責人簽章 | |||||||
| 審批意見 | 信貸員簽章 | 科長簽章 | 行長簽章 | 同意貸款金額： 期限：年月日 | |||||
- 一式三聯：一聯為借據，留存借款單位；二聯為借據副本，為內部銀行放貸憑證；
- 三聯為回單，借款單位留存。
- 使用方法：借款人填制，在有關人員簽章後送內部銀行審批，
- 審核貸款後，一聯留內部銀行，到期返回借款人，二聯為內部銀行登記借款明細帳的記帳憑證，
- 三聯在批准後加蓋轉訖章轉借款人記帳用。