甲方（受託方）：_________
乙方（委託方）：_________
甲乙雙方本著互惠互利的原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方接受乙方的委託，試銷乙方_________雜誌在_________地區三個月的試銷業務。
二、_________雜誌全國統一刊號：_________，郵發代號：_________。每月_________日出版，單價：_________，全年_________期，全年訂價_________元。
三、乙方按甲方實銷數量計算，以促銷價_________元的_________折（不含發票）與甲方結款。甲方需在試銷結束後兩星期內將三期書款結清。
四、雙方責任
甲方責任
1．收貨後_________日內將刊物傳送到_________各主零售網點，保證零售市場最高覆蓋率；
2．試銷_________雜誌數量為_________本；
3．剩刊以寄回著作權頁的形式退回乙方。
乙方責任
1．承擔_________雜誌從乙方到甲方（市內）的運費；
2．每期免費為甲方提供_________本樣刊；
3．保證每期_________雜誌是國家合法出版物。
五、本協定有效期為_________年_________月至_________年_________月。出版共_________期雜誌。雙方可視雜誌銷售狀況，可優先考慮續簽正式銷售契約。其餘未盡事宜，雙方協商解決。
六、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份。
乙方帳號
開戶名稱：_________
帳號：_________
開戶行名稱：_________
地址：_________
郵編：_________
付款方式為：匯款□支票□電匯□
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________
地址：_________地址：_________
電話：_________電話：_________
傳真：_________傳真：_________
聯繫人：_________ 聯繫人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________