甲方：自然村自然村
乙方
因國家建設需要，現需徵用位於蝦塘範圍內屬於甲方所有的土地，但該地上是乙方擁有長期無償使用經營權的蝦塘。為了儘快、順利、和諧地推進征地工作，努力支持國家建設，甲乙雙方就所徵收地塊的安置等相關事宜協定如下：
一：雙方確認所徵用面積是畝（以國家征地協定面積為準），由甲方辦理被征地的協定簽訂、征地土地費和安置費的領取事宜。
二：甲方與政府簽訂征地協定後，要負責對乙方進行安置。安置途徑有兩種，一是在附近按相同面積無償安排一幅土地給乙方建設蝦塘的，則所徵用土地的土地費和安置費都歸甲方所有。二是甲方無法按時再安排相同面積土地無償給乙方使用的，甲方要在該地的征地安置補償費總額中支付給乙方作為對乙方的安置，由乙方另行自尋地遷建蝦塘或自謀生計。其餘征地安置補償費和征地土地補償費歸甲方所有。
三：甲方與政府簽訂征地協定後，要開設一專用賬戶領取征地土地費和安置費，由甲方和乙方共同監管該賬戶，在未完成對乙方安置前該征地款任何人不準動用。
四：如國家征地兩費到賬日甲方還沒能找到安置土地給乙方無償使用，則按第二種途徑安置，在三天內由甲方將國家所賠付該地的征地安置補償費總額中的萬元轉付給乙方，其餘征地安置補償費和土地補償費則由甲方處置。
五：如因其他原因造成征地中斷的，甲方確認乙方對該蝦塘土地的無償長期使用權。並不得提出收取租地等等妨礙乙方經營的要求。
六：該蝦塘範圍的青苗等地上附著物都屬於乙方所有，由乙方按規定向政府申領地上附著物、青苗補償費，與甲方無關。
七：本協定一式三份，甲乙雙方各持一份，村委持一份。自雙方簽字日起生效。
甲方（代表簽字）：乙方：
日期：2011年1月18日