1.協定雙方通過簽署本協定以規範婚姻家庭諮詢的過程，保證婚姻家庭諮詢的有效進行。
2.協定雙方議定，諮詢費用的收取是以諮詢時間計算的。
3.諮詢時間從___年___月___日起計算，諮詢地點網路與當面雙方約定。每次諮詢____分鐘，每周諮詢___次。
4._____年_____月_____日收到來訪者諮詢預付款______元，可以諮詢____次。如果中途來訪者提出退出諮詢，那么已經發生的諮詢每次按每次_____元收費，剩餘費用可以退回。特殊情況下的費用，由協定雙方協商。
5.來訪者須在每次諮詢或諮詢後，預約下次諮詢(治療)時間並預付諮詢費。來訪者請準時在預約時間到達諮詢室接受諮詢或治療。
6.來訪者如果要改變或取消已經預約好的諮詢時間，必須提前24小時通知，否則該次諮詢時間將按標準收費。
7.來訪者如果在未取消預約時間的情況下遲到，諮詢師可以不相應延長諮詢時間，該次諮詢仍按標準收費。費用按預先約定的時間起計算。諮詢師如果要改變或取消已經預約好的諮詢時間，必須提前24小時通知來訪者，否則免收來訪者一次諮詢費用。
8.在諮詢途中來訪者和諮詢師，其中任何一方認為諮詢可以停止，就可以終止諮詢協定。剩餘費用按第4條規定退回。
來訪者簽字：婚姻家庭諮詢師簽字：
______年__月__日