事故時間________________年___月___日___時___分
事故地點________________
a 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
b 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
事故事實：
當事人a由___向___行駛，當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車_________位置與b車____________位置接觸。
當事人簽字：a____________; b ____________
賠償協定：
1. 當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續。
2. 當事人a同意______日內將當事人b車修復。
3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元（大寫）； 付款情況_________。
當事人簽字：a____________ ； b____________。
說明：
1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢後當事人簽名確認。
2.撤除現場後，協商賠償事宜。達成賠償協定後，當事人簽名確認。
3．當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協定的，應當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協定或達成協定一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協定書》直接到人民法院提起民事訴訟。
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甲方：
乙方：
對於————年——月——日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計————元人民幣(包括已經支付的————元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方支付乙方———元，餘款在乙方配合甲方向保險公司理賠後，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協定第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩餘款項。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當於保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協定自雙方當事人簽字後生效。
八、 本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日