工程承包人（以下簡稱甲方）：
勞務分包人（以下簡稱乙方）：
為了切實落實安全生產的責任，確保施工人員在生產過程中的安全與健康，保證施工順利進行，依據《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》及有關法律、法規，遵循平等、公平和誠實信用的原則，鑒於勞務分包人與工程承包人已經簽訂勞務分包契約，雙方就施工安全管理協商達成一致，訂立本協定。
1. 勞務分包人基本情況
資質證書號碼： 有效期：
營業執照號碼： 有效期：
2、責任範圍：乙方所承擔的工程項目施工中的人身安全和施工設施及環境的安全。
3、責任期：自 年 月 日起至乙方所承擔的工程項目經甲方驗收合格，人員撤離現場時止。
4、雙方義務
4.1認真貫徹國家、地方及上級有關安全生產的方針、政策，嚴格執行安全生產的法律法規、規定、標準。建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入和有效使用。
4.2 對從業人員進行安全生產、文明施工教育培訓和安全技術交底。
4.3嚴禁違章指揮，及時制止違章作業和違反勞動紀律的行為。
4.4發生事故，應當迅速採取有效措施，組織搶救傷者、保護好現場，並立即向上級有關部門報告。
4.5施工現場各自必須配備專職的安全管理人員，並持有安全生產考核合格證書。
5、甲方權利和義務
5.1負責向乙方進行施工前安全技術總交底和施工過程中的安全監督檢查。
5.2負責制定安全生產技術措施並督促實施。
5.3負責對特種作業人員的資格進行審查，發現無證人員上崗的，應及時予以制止。
5.4負責提供必要的勞動防護用品（如安全帽、安全帶、絕緣手套、絕緣鞋等）。若勞務分包契約中明確由乙方自備的，甲方應對乙方採購的防護用品的材質、使用情況進行監督。
5.5負責安全防護所需材料和安全標誌、標牌的提供。
5.6負責各種機械設備、施工機具（包括乙方自帶機具）和施工用電的安全管理。
5.7對違反安全生產標準和規章制度的行為進行糾正，必要時進行內部經濟處罰或要求乙方停工整改。
5.8按照規定，負責為建築施工人員辦理團體人身意外傷害保險。
5.9 負責協調同一施工現場多個分包單位的安全生產管理工作。
6、乙方權利和義務
6.1遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標準進行施工，並隨時接受行業、監理單位等安全檢查人員依法實施的監督檢查，採取必要的安全防護措施，消除事故隱患。由於勞務分包人安全措施不力造成事故的責任和因此而發生的費用，由勞務分包人承擔。
遵守施工現場安全生產管理制度和勞動紀律。服從甲方的安全生產管理，不服從管理導致生產安全事故的，由乙方承擔主要責任，甲方有權就事故造成的損失，向乙方索賠。
6.2人員進場，必須及時如實向甲方填報進場人員的姓名、性別、年齡、工種、本工種工齡、家庭住址、身份證號、教育培訓情況等；嚴禁僱傭童工、未成年工、不適宜從事有關工種的作業人員及身份不明的人員（如違法犯罪人員）。
6.3施工、操作人員在施工前，必須接受入場安全、文明施工教育和施工前的安全技術交底，並建立安全教育培訓檔案；未經安全教育培訓或安全考核不合格的人員不得安排上崗。