事故自行協商協定書 篇1
賠償義務人（簡稱甲方）：_____，身份證號碼：
賠償權利人（簡稱乙方）：_____，身份證號碼：
依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協定書，供雙方謹守遵行：
一、甲方承諾：
一次性賠償乙方幣_____元。
一次性賠償包含但不限於乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院一伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金採用銀行轉賬（金額較大時建議採用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協定書上籤字時應親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協定書籤字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。
2、乙方需向甲方提供身份證複印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。
三、本協定書自簽字之日起生效。協定書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
事故自行協商協定書 篇2
甲方：
乙方：
丙方：
因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡，甲乙丙三方經充分協商，同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見：
一、三方確認，乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224.57元，賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為464449.14元，因雙方承擔同等責任減半賠償)。
二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。
三、除保險公司的賠償款以外，餘額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方，並於本協定生效後5天內一次性付清。
四、除以上賠償款以外，乙、丙方出於人道主義，自願額外補償甲方人民幣20000元，於本協定生效後5天內一次性付清。此後，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償，否則視為甲方違約，應當退還乙、丙方額外支付的20000元補償款，並按照本協定約定支付甲方違約金。
五、任何一方違約，均需向對方支付違約金30000元。
六、本協定經三方簽字或蓋章後立即生效;本協定一式四份，三方各執一份，交警備存一份。
甲方：
乙方：
丙方：
________年____月____日
事故自行協商協定書 篇3
甲方：
乙方：
於x年xx月xx日，甲方駕駛號與在地段與乙方駕駛的號車發生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故。
現經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計.xx元人民幣（包括已經支付的.xx元）。
二、損失賠償項目包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間一伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。（可按實際情況選擇項目）
三、本協定簽定時，甲方支付乙方。xx元，餘款在乙方配合甲方向保險公司理賠後，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協定第六條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩餘款項。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的.，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當於保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協定自雙方當事人簽字後生效。
八、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
日期：
事故自行協商協定書 篇4
甲方：
乙方：
事故原因：
__年5月23日甲方駕駛客三輪機車載客時由於機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，__年7月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性賠償給乙方賠償金6500元(大寫：壹萬陸仟伍佰元)，包括先前已經支付的醫療費用24446.90元(大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。
2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
3、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
4、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
事故自行協商協定書 篇5
甲方：
乙方：
甲、乙雙方經友好協商就_________年______月______日發生交通事故一案自願達成如下賠償協定：
1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、一伙食費、法醫鑑定費、車損總計元整。
2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩餘部分由甲方一次性賠償乙方人民幣一萬六千元整（￥16000）一次性了結本案。
3、協定簽訂後乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日後若通過訴訟的方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。
4、協定簽訂後，乙方不再就本次交通事故提出超出本協定賠償範圍之外的其他賠償要求，乙方收錢後雙方一次性終結本案，日後互不追究法律責任。
5、本協定一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份。
甲方:
乙方：
_________年______月______日
事故自行協商協定書 篇6
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
20xx年x月xx日凌晨x時分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成如下協定：
1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用總計x元人民幣，經過治療可以出院。
2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、後續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失總計x元人民幣。
3、甲方在本協定簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金x元人民幣。
5、乙方鑒於甲方在事故發生後能夠積極給予賠償，達成本調解協定書。
6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。
7、本契約自簽訂之日起生效，本協定一式兩份，雙方當事人各一份。
甲方：（簽字）
乙方：（簽字）
日期：
事故自行協商協定書 篇7
甲方(實際車主)：
乙方(受害方家屬)：
丙方(擔保人)：
20xx年xx月xx日甲方及甲方司機不安全駕駛機動車(車牌號)與其他車輛在發生交通事故，致使車上乘車人員兼倒班司機在該交通事故中當場死亡。現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自願、平等的基礎上，根據國家相關法律、法規規定，經雙方協商一致，簽訂本賠償協定，以供雙方共同遵守：
第一條甲方在簽署本協定時應先行支付乙方(大寫)賠償，以作為簽署本協定的誠意金。
第二條經甲乙雙方協商，由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、受害人家屬精神撫慰金、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費、交通費、住宿費等其他合理損失，總計(大寫)。
第三條上述第二條賠償款項甲方分(幾期)支付乙方，每筆支付時間為，甲方以現金或銀行卡轉賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶，賬號。
第四條為保證賠償款項的全部履行，由丙方為甲方提供擔保，同時丙方督促甲方在規定時間內履行賠償義務，若甲方沒有完全按照本協定履行賠償義務，乙方可通過所有合法手段包括但不限於催告、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項。
第五條甲方承諾，在本協定簽署之日起(時間)內支付全部賠償，若甲方沒有在承諾時間支付全部賠償或者第二條規定的支付時間內支付部分賠償，視為甲方違約，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權利。
第六條上述賠償款項甲方支付給乙方後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其處理分配賠償款項與甲方無任何關係。
第七條甲方履行全部賠償義務完畢後，此事即告終結，甲乙雙方不再有任何權利義務關係。乙方承諾待乙方收到全部賠償款後，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責任。
第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機，屬於甲方車輛車上人員責任險的賠償範圍，該保險賠償款項由甲乙雙方協商處理。
第九條甲乙雙方任何一方違反本協定約定，違約方應賠償守約方違約金。
第十條本協定未盡事宜，由甲乙雙方協商確定或者簽署補充協定。
第十一條如履行本協定發生爭議，由雙方協商解決，協商不成或不願協商，由乙方所在地的人民法院訴訟解決。
第十二條本協定自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效。
第十三條本協定壹式份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
丙方：
日期：
事故自行協商協定書 篇8
甲方：
乙方：
20xx年4月28日凌晨，乙方駕駛自己的機車在下班回家途中，不幸撞上由甲方駕駛的停在大竹縣某鎮偏岩村民主叉路旁國道邊(甲方自己的家門口)的川貨車發生交通事故，現雙方就相關的責任情況和賠償問題達成以下協定：
第一條、經過乙方提議，本著體諒弱者，甲方基本同意此事故責任為雙方同等責任，如果此同等責任約定被推翻或不成立，乙方的費用和今後的傷殘與甲方無關，由乙方自行負責。
第二條、因為甲方投交了保險，乙方是廠里的職工，其相關的賠償項目和標準按法律法規規定辦理，由甲方在保險公司理賠範圍內進行報銷後按照規定支付給乙方後，( 乙方不得再向甲方以同等責任的理由找甲方進行任何費用的賠付和承擔)，但乙方可以按規定進行申請工傷認定以及申請工傷賠付。
第三條、甲方已經先行墊付了人民幣15000元(大寫人民幣壹萬五千元整)給乙方進行住院治療，如果今後乙方在保險理賠後，應當扣除人民幣15000元(大寫人民幣壹萬五千元整)歸還給甲方，剩餘的錢甲方不得以任何理由扣押，如數交給乙方，在此以後的費用甲方不再承擔。
第四條、甲方在今後進行辦理相關保險賠付的過程中，乙方應當提供保險公司按規定所需要的有關資料和檔案手續，否則，相關責任應當由乙方自行承擔。
第五條、此協定是甲方和乙方的真實意思表示，不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形。甲方和乙方自願承擔相應的法律後果。
第六條、此協定為補充協定，以前的協定與本協定不一致的，以本協定為準。
第七條、此協定一式兩份，經甲方和乙方簽字之日起生效，兩份協定具有同等法律效力，甲方和乙方各執一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：
事故自行協商協定書 篇9
甲方：
乙方
經甲乙雙方協商，現就 年 月 日，甲方與乙方產生糾紛一事，自願達成如下和解協定：
一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，總計人民幣：____元（大寫：____）。
二、上述款項於雙方簽署本協定當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款後出具收條；甲方支付上述款項後，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。
三、甲方對於造成乙方的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。
四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項後，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。
五、見證人對上述協定的簽訂與履行進行見證。
六、本協定一式四份，甲乙雙方各執一份，本協定由雙方或雙方代理人簽字或公證後生效。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
事故自行協商協定書 篇10
甲方：
乙方：
簡要案情___年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛並引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關於當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協定：
一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。並向對方表示道歉和相互諒解。
二、甲方同意在本協定簽訂後一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失總計陸萬陸仟元整60000.00元醫療費等乙方痊癒後按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三、乙方請求公安機關不再處理本案，並不再追究甲方所有法律責任。
四、本協定雙方簽字後互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五、本協定一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
___年___月___日
事故自行協商協定書 篇11
甲方：
乙方：
調解事由：
乙方在沒跟甲方協商下，利用塑膠水管從歸顯（水源地名）進行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意後，達成如下協定：
一、 甲方照價賠償乙方的塑膠水管。
二、 甲乙雙方共同利用塑膠水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王、王）必須在自家安裝自動水塔。
三、 乙方在每年的陽曆3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。
四、 乙方引來的水只允許王、王兩家飲用。
如有一方違反協定，雙方發生爭執後所造成的後果由違反協定的一方負責。
此協定一式三份，甲乙雙方來各執一份，XX鄉政府保存一份。
甲方：
乙方：
___年___月___日
事故自行協商協定書 篇12
甲方：
乙方：
________年__月____日（農曆__月____）事件起因······事後，乙方及其家屬誠心向甲方賠禮道歉，並自願、積極賠償甲方的各項損失，甲方鑒於乙方的誠意和悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自願、合法合理、友好協商的情況下達成如下和解協定：
第一條乙方自願賠償甲方醫療費、誤工費、護理費等各項損失總計____萬元（大寫：），該賠償於本協定簽訂之時一次性支付給甲方。
第二條除上述損失外，乙方自願賠償甲方精神撫慰金____萬元（大寫：），該賠償於甲方向公安機關撤銷控告後或法院判決後一次性支付給甲方。
第三條日後，如甲方由於乙方本案的傷害所引發的病變或後遺症等，經鑑定確為該傷害所至的，該病變或後遺症等所引發的費用或後果，繼續由甲方承擔。
第四條鑒於乙方事後能夠及時賠禮道歉並積極賠償甲方的各項損失，屬於有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，並向有關機關出具不追究刑事責任的撤案申請書和書面諒解書。
第五條乙方支付上述賠償款給甲方後，甲方亦不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。
第六條本協定一式三份，甲乙各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字後生效。
甲方:
乙方:
日期：
事故自行協商協定書 篇13
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日甲方車輛(牌照號)與乙方車輛(牌照號)發生(事故經過)，甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計 元人民幣(大寫：)
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
本協定簽訂時，雙方均是在自願的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
本協定自雙方當事人簽字後生效。
甲方：
乙方：