精選調解協定書模板 篇1
甲方：
乙方：
乙方於xx年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致右手拇指末節甲中段以遠毀損，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金
②生活護理費用
③住院一伙食補助費
④一次性傷殘補助金
⑤一次性工傷醫療補助金
⑥傷殘就業補助金
⑦營養費
⑧繼續醫療費用
⑨未發的xx年5、6月份工資
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：
乙方：
精選調解協定書模板 篇2
我武江，今年46歲，於20xx年8月14號傍晚約6時左右在八小附近髮廊里被狗咬（原因的細節過情當晚以在白沙派出所里有備案）
當時馬上去紅十字會醫院救治，經紅會確診為嚴重狗只咬傷，傷及小腳處一手指被狗咬到見脂肉（評見醫院病歷證明）
根據我國《民法通則》第一百二十七條的規定，飼養的動物造成他人損害的，動物飼養人或者管理人應當承擔民事責任，《侵權責任法》規定，飼養動物致人傷害的由動物飼養者承擔賠償責任，何況是因為當時為救小女孩，事發後，對方積極表態說，就為了救我女兒你被狗咬我也願意賠償醫療費用，在此我感到欣慰，但鑒於狂犬病為100%病發致人死亡病案，並現在致我身心受到極大的傷害，由於傷口比較大的.問題，現不能上班工作，後繼相關醫院費用等一系列問題，特立此調解協定。協定如下：
1、實際發生的醫療費，由狗主方負責全部支付。
2、因請假停工在家休養期間，由狗主方負責全部支付，（雙方已協調好一次性補償武江20xx元）
3、如果我日後就此次被狗咬事故而出現後遺症，狗主方仍需要承擔相應賠償責任和義務。
以上經雙方當事人友好協商，自願達成協定，簽字確認後生效，雙方各持一份為證，派出所備案一份。
被狗傷害方：狗主方：身份證號碼：電話：電話：
地址：
xx年xx月xx日
精選調解協定書模板 篇3
甲方：身份證號碼：
乙方：身份證號碼：
甲乙雙方因家庭所事、生活習慣等原因經常發生爭吵導致矛盾升化，經司法所調解，雙方達成如下協定：
一、甲方不能無中生有，故意挑起家庭矛盾，說話傷害乙方自尊心。
二、 乙方必須戒酒，不能藉故喝酒亂打罵甲方，挑起家庭矛盾。
三、 乙方上班所得工資交給甲方保管，有家庭經濟往來支出雙方共同商量支出形式及金額大小。
四、 乙方必須承擔家庭發展計畫，勇於承擔男人責任。
五、 任何一方不遵守協定，自行承擔法律責任。
甲方簽字：（蓋手印）
乙方簽字：（蓋手印）
二0一*年*月*日
精選調解協定書模板 篇4
甲方：
乙方：
根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方乙方的犯罪行為，達成如下和解協定，以供雙方共同信守。
一、因甲方的j行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫：人民幣伍萬元整）。
二、乙方在收到上述賠償款後，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄後，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將採取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應於本協定簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元，逾期未支付的，此協定作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方（簽字） ：
乙方（簽字）：
年 月 日
精選調解協定書模板 篇5
甲方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；
乙方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；
甲乙雙方因感情問題本著友好的態度達成如下協定：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女______由甲方撫養，乙方每月支付撫養費______元整（￥：______元）。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲於當年______日、______。
3、乙方有探視______的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠______元整（￥：________元）債務，甲乙雙方各承擔______元整（￥：________元）。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。
5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自願補償乙方______元整（￥：______元）。
6、甲、乙雙方位於____區____花園______的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售後10日內甲方支付給乙方________元整（￥：________元）。
7、本協定第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房後10日內支付給乙方。如甲方到期後未支付，乙方可以申請法院強制執行。
8、甲方自願承擔本案訴訟費用______元。
雙方當事人一致同意本調解協定的內容，自雙方在調解協定筆錄上籤名或捺印後即具有法律效力。
甲方：_______乙方：_______
____年____月____日____年____月____日
精選調解協定書模板 篇6
甲方：
乙方：
依照《勞動法》、《勞動契約法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自願的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關係、未簽訂勞動契約、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協定：
一、甲乙雙方協商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關係。
二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動契約雙倍工資、加班費等與勞動關係有關的所有款項總計人民幣__元，其餘款項和權利乙方自願放棄，前述款項甲方於本協定簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協定第二條約定的款項後，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的`勞動爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協定所有條款的含義，無異議和不明確之處，願意按協定約定嚴格執行。
五、本協定自雙方簽字並加蓋甲方公章後生效，協定一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）： 乙方（簽名）：
代表簽字：
年 月 日
民事糾紛和解協定書範本（3）
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就X年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協定如下：
一、各方確認甲方於X年 月 日在工作中於 工地受傷，後丙方墊付甲方 萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方於X年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協定經各方簽字或者蓋章後生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協定書附屬檔案。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
精選調解協定書模板 篇7
甲方：吳 乙方：王
丙方：夏 丁方：劉
因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案，現甲乙丙丁協商一致，達成調解協定如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。
2、乙方於調解協定簽訂後，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任，甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書，解除對乙方的財產保全。
3、丙丁於調解協定簽訂後，立即支付給甲方一萬元，剩餘五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協定簽訂之日到期，甲方有權向法院申請強制執行剩餘本金並按五萬元本金執行全部利息。
4、本協定一式五份，自甲乙丙丁各方簽字後生效。本協定履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。
甲方： 乙方：
丙方： 丁方：
簽訂日期：20xx年7月27日
簽訂日期：20xx年7月27日
精選調解協定書模板 篇8
甲方：
委託代理人：
乙方：
*年*月*日，甲方在*市發生後死亡，交警懷疑此事可能與乙方有關係，但尚未定論。另外，甲方平時喜歡喝酒，出事故之前給家裡說過，因找不到合適工作心情不好，甲方覺得事故發生也可能與本人有關。
基於以上兩點，經甲乙雙方協商達成如下協定：
1、乙方考慮到甲方年事已高，且家庭困難，出於善意願意一次性提供人民幣*萬元的困難幫助款，如事後交管部門確定此與自己有關，則該困難幫助款轉化為全部應賠償款項。
甲方同意接受該困難幫助款，不論日後發生何種情況，甲方不再向乙方另行索賠。
該困難幫助款分兩次給付，在本協定簽字時給*萬元，離開*市時給剩餘的款項。
2、該幫助款包括醫療費、搶救費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等等各種費用。
3、在乙方支付上述幫助款後，甲方保證今後絕不以任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償等等費用，後續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。
4、在甲方收到上述幫助款後，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以後因此事衍生結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。
5、在甲方收到上述幫助款後，保證不再以任何理由、任何藉口向乙方主張權利，不再追究乙方的一切責任。甲方希望司法機關對乙方從輕、減輕處理，不要追求乙方的一切責任。
6、本協定為一次性終結處理協定，本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表現，雙方簽字之日為本協定生效之時。
7、本協定甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協定所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
8、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
委託代理人：
精選調解協定書模板 篇9
甲方：xx市商貿公司，地址：xx市xx街10號，法定代表人：王，職務：總經理
乙方：商貿公司破產案債權人會議，地址：xx市xx街1 0號，會議主席：謝x
為了切實保障債權人的利益，給債務人商貿公司重振的機會，共謀發展。甲乙雙方經過反覆協商，就商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協定：
1.商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2.清償債務的辦法。每季度商貿公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3.清償債務的期限。近兩年內必須償還債權總額的旦%，剩餘款項必須在三年內還清。
4.關於債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5.在整個整頓期間，債務人將接受債權人會議的監督。商貿公司一切重大經營決策的變化必須徵求債權人會議的意見，並按月呈報企業財務狀況的有關會計報表，
不得有任何損害債權人利益的行為發生。
以上各項經人民法院許可生效後，對債權人、債務人均有約束力。和解協定對該協定產生法律效力以後形成的債權人不發生效力。
甲方：xx市商貿公司 乙方：商貿公司破產案債權人會議
法定代表人：王 會議主席：謝x
精選調解協定書模板 篇10
甲方：男（女）族 年 月 日出生身份證：住址： 電話：
委託代理人：
乙方：男（女）族 年 月 日出生，身份證：住址：
委託代理人：新疆 律師事務所。
甲方年月開始在乙方單位工作月日甲方按乙方要求完成了工作任務，但因乙方資金拮据甲方勞動報酬未能及時支付引起糾紛，經調解自願達成如下調解協定，望各方恪守。
1、乙方拖欠甲方勞務費元，於本調解協定簽訂後及時付清。
2、本協定一式 份，協定雙方各執一份，代理人一份。
甲方：（簽字蓋章）乙方：（簽字蓋章）
20xx年xx月xx日
委託代理人： （簽字蓋章）委託代理人： （簽字蓋章）20xx年xx月xx日
精選調解協定書模板 篇11
編號：(___)___調___號
申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費總計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協定：
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協定的方式、地點、期限：
1.本協定簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月_____日
(人民調解委員會印)
甲方(用人單位)：
乙方(員工)：
甲乙雙方當事人就於20xx年*月**日上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協定：
1、除甲方已墊付的25000元醫療費外，甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費及交通費及經濟補償金、工傷待遇等)，乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定，並認可本協定工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經乙方申請，依其意願，甲方亦同意，本協定簽訂後，甲乙雙方勞動關係終止。
4、乙方承諾：乙方不因勞動關係存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協定的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協定一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
精選調解協定書模板 篇12
__建築工程公司(下稱甲方)
__百貨公司(下稱乙方)
__建築工程公司訴____百貨公司建築安裝工程契約糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於___年10月16日送達。調解協定規定乙方欠甲方建築工程款83209. 26元，於___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協定如下：
(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經字第190號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款83209. 6元，於___年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方於___年12月30日前，付款43209. 26 iG;於20__年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協定。乙方如不履行協定，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協定書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：
乙方：
20__年__月__日
精選調解協定書模板 篇13
立協定人：
__________公司(下稱甲方)
__________公司(下稱乙方)
__建築工程公司訴____百貨公司建築安裝工程契約糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於___年10月16日送達。調解協定規定乙方欠甲方建築工程款83209. 26元，於___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協定如下：
(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經字第190號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款83209. 6元，於___年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方於___年12月30日前，付款43209. 26 iG;於20__年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協定。乙方如不履行協定，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協定書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：__________公司(公章)
乙方：___________公司(公章)
法定代表人：_____(章) 法定代表人：_____(章)
20__年__月__日
精選調解協定書模板 篇14
甲方代表：性別，出生年月，民族，
職業，住址，身份證
號，聯繫電話：
乙方羅顯朋，性別男，出生年月，民族，職業，
住址，身份證號，
聯繫電話：
糾紛簡要情況：
經雙方當事人申請，油溪鄉社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此
糾紛進行調處，經協商，雙方自願達成如下協定：
當事人簽名
本協定一式份，雙方當事人、及油溪鄉
社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之後生效。
當事人簽名（蓋章）
當事人簽名（蓋章）
調解員簽名：
在場人簽名：
油溪鄉社會矛盾糾紛調處中心
xx年xx月xx日
精選調解協定書模板 篇15
原告方：___________________________________
被告方：_____________汽車運輸有限責任公司
原告______________________訴被告陝縣汽車運輸有限責任公司損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協定如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金______________________元、原告__________生活費______________________元、原告___________生活費______________________元、原告__________生活費______________________元、喪葬費______________________元、誤工費______________________元、交通費______________________元、住宿費______________________元和貨物運費損失______________________元。上述費用總計為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。
二、上述損害賠償費人民幣______________________整（小寫：______________________元）由乙方於本協定簽訂的同時一次性向甲方支付清結。如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣______________________整（小寫：______________________元）支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協定簽訂的`同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協定經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方（簽字）：______________________
代理人（簽字）：____________________
乙方（蓋章）：______________________
代理人（簽字）：____________________
精選調解協定書模板 篇16
編 號：(20xx)都新民調第 號
當事人 ：姓名 卞留兵 性別 男 民族 漢 年齡 35職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 鹽都新區福裕小區
姓名 卞留才 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業或職務 居民 聯繫方式 單位或住址 鹽都新區福裕小區
糾紛簡要情況：卞留才與卞留兵兩人合夥做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閒茶餐廳，在籌資的過程中，卞留才因實力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐榮漢暫借，由卞留兵做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐榮漢拿著借條找到卞留才，但對方托說沒錢還，徐榮漢於是找到擔保人卞留兵，卞留兵認為這錢是卞留才欠的，與他無關，因此拒絕還款。兩人發生矛盾。
經調解，自願達成如下協定：
1、20000元欠款分五期償還，最後一期結清利息;
2、王軍與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時限
本協定一式 叄 份，當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名蓋章或按指印) 人民調解員(簽名) 當事人(簽名蓋章或按指印) 記錄人(簽名)
(人民調解委員會印章) 20xx年 2 月 22 日
精選調解協定書模板 篇17
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因履行 年 月 日簽訂的《 契約》(或……協定書)而發生爭議。現雙方經過協商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進行調解。
雙方一致(可選擇)：
1、選定 先生/女士擔任調解員。
2、委託調解中心代為指定調解員。
並同時確認如下事項(可選擇)：
1、經調解達成和解協定後，雙方同意將和解協定提交惠州仲裁委員會製作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協定的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。
甲方(蓋章)：
乙方(蓋章)：
代表(簽字)：
年 月 日
代表(簽字)：
年 月 日
精選調解協定書模板 篇18
甲方代表：王
乙方代表：王
調解事由：___________
乙方在沒跟甲方協商下，利用塑膠水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意後，達成如下協定：
一、甲方照價賠償乙方的塑膠水管。
二、甲乙雙方共同利用塑膠水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王、王）必須在自家安裝自動水塔。
三、乙方在每年的陽曆3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。
四、乙方引來的水只允許王、王兩家飲用。
如有一方違反協定，雙方發生爭執後所造成的後果由違反協定的一方負責。
此協定一式三份，甲乙雙方各執一份，XX鄉政府保存一份。
甲方：_____________乙方：_____________
時間：_____________時間：_____________
證明人：_____________
時間：_____________
精選調解協定書模板 篇19
甲方：_______
乙方：_______身份證號：_______
乙方兒子：_______身份證號：_______
乙方兒媳：_______身份證號：_______
乙方於_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。
雙方均認可該次事故為工傷。
為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，於____年____月____日打入乙方貴州農村信用社賬戶： 1。
該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院一伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。
乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。
其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、岩腳村村民調解委員會蓋章後生效
八、本協定一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、岩腳村村民調解委員會各持一份。
甲方：_______ (簽名)乙方：_______ (簽名)
滑石鄉調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)
岩腳村村民調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)
簽訂日期：____年____月____日
簽訂日期：____年____月____日