民事和解的簡單協定書範本 篇1
甲方：重慶市xx醫院
乙方：李
鑒於患者李曾於x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議。經x市醫學會鑑定，本病例構成x級x等醫療事故，雙方均願通過協商解決有關賠償問題；
故，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的`原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條本協定中相關數據如下：
（1）重慶市20xx年度職工月均工資：元。
（2）重慶市20xx年度城鎮居民人均生活費：元。
（3）重慶市20xx年度城鎮居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法（略）。
第三條甲方同意於本協定生效後七日內向乙方一次性（或分期）支付本協定第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方己支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章
（並公證）之日起生效。
甲方：重慶市xx醫院
乙方：
代表：
日期：20xx年 月 日 日期：20xx年 月 日
民事和解的簡單協定書範本 篇2
××縣人民法院：
國營工具機廠與××縣××鎮水泥廠因電動機產權糾紛一案訴請來院，已由你院受理。
4月10日在工具機廠的提議下，由××地區工業局副局長平×同志主持，進行了調解。雙方本著兼顧國家、集體利益，有利於生產，有利於團結的精神，互謙互讓，達成以下協定：
1.××縣××鎮水泥廠不附條件將爭議的“奔馬牌”電動機一台返還國營工具機廠。
2.國營工具機廠從19xx年4月1日起將該電動機提供給××縣××鎮水泥廠使用。使用期限為三年(19xx年4月1日至19xx年4月1日)。
3.在使用期間內，××鎮水泥廠負責保養、維修該電動機，並每月付給國營工具機廠電動機使用折舊費××元，租金×元，合計×元。該款通過銀行托收，每月月底結清。
4.××地區工業局在19xx年4月1日之前負責向××鎮水泥廠提供馬力電動機一台。等新電機購到後，××鎮水泥廠即以新電機無償返還國營工具機廠。工具機廠則將原“奔馬牌”電動機產權正式移交××鎮水泥廠。
民事和解的簡單協定書範本 篇3
甲方：______
乙方：______
20__年3月31日20時許，許建峰與侯振滿等人在鐵邊城鎮街道一食堂吃飯喝酒，酒後侯振滿將許建峰毆打致傷。許建峰在吳起縣人民醫院住院治療兩個月，後經甲乙雙方協商，現就民事賠償達成如下協定：
1.由侯振滿一次性賠償許建峰醫療費、住院一伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等總計壹拾捌萬伍仟元（185000.00）。
2.付款方式：許建峰住院期間，侯振滿已付兩萬伍仟元，下欠十六萬元於和解時當即一次付清。
3.鑒於甲乙雙方是親戚關係，許建峰對侯振滿表示諒解並不追究其他任何責任。
以上和解協定是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協定於20__年6月1日生效。
甲方：______
乙方：______
簽訂日期：______
民事和解的簡單協定書範本 篇4
建築工程公司(下稱甲方)
百貨公司(下稱乙方)
建築工程公司訴百貨公司建築安裝工程契約糾紛一案，在xx區人民主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於1999年10月16日送達。調解協定規定乙方欠甲方建築工程款83209. 26元，於1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協定如下：
(一)甲方同意變更xx區人民(1999)x法經字第190號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款83209. 6元，於1999年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方於1999年12月30日前，付款43209. 26 iG;於20xx年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協定。乙方如不履行協定，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協定書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民一份。
甲方：建築工程，A公司(公章) 乙方：X X百貨公司(公章)
法定代表人：X X X(章) 法定代表人：X X X(章)
一九X X年十一月二日
民事和解的簡單協定書範本 篇5
甲 方：__________
乙 方：__________
經雙方協商一致，現__________(甲方)與__________(乙方)就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方__________願一次性賠償乙方__________木地板磚損失___---___cm2,折合人民幣__________元。(其中_____cm2的木地板磚為日後如有翹起做替換品備用)。
二、對於牆體漏水造成的水印問題，經雙方達成協定，由甲方__________出錢乙方__________找人從新粉刷，費用總計人民幣__________元。(其中因粉刷牆體給乙方帶來不便，甲方願意補償乙方誤工費__________元，包含在其粉刷費用內)。
三、經雙方簽署協定後，甲方__________按照協定上(一、二)項條款一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元。
(大寫--)____________________________元整。
四、上述費用支付給乙方後，由乙方__________自行安排處理，其安排處理的方式後果不再與甲方__________有任何關係。
五、甲方__________履行賠償義務後，乙方__________保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何賠償費用要求。
六、甲方__________履行賠償義務後，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償的結果亦有乙方__________自行承擔，甲方__________對此不再承擔任何責任。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定，本協定一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺手印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
甲方(簽字) 乙方(簽字) 見證人(簽字)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
民事和解的簡單協定書範本 篇6
甲方：_________
乙方：_________
______年8月24日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事後經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自願賠償甲方的各項損失。甲方鑒於乙方的悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自願友好的氛圍下達成如下和解協定：
第一條：乙方自願賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經濟損失總計______萬元（大寫：______），該賠償自本協定簽訂之日一次性支付給甲方。
第二條：鑒於乙方事後能夠賠禮道歉並積極賠償甲方的各項損失，屬於有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，並向有司法關機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。
第三條：甲方已經收到乙方全部賠償款______元，甲方自願放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。
第四條：本協定一式三份，甲乙各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字後生效。
甲方：______
乙方：______
簽訂日期：______
民事和解的簡單協定書範本 篇7
甲方：，性別，民族，身份證號：，聯繫電話：
乙方：，性別，民族，身份證號：，聯繫電話：
乙方於20xx年11月18日因工作時被機器損傷右手臂，甲方於當日送乙方住馬龍縣人民醫院，後轉至曲靖市第一人民醫院進行治療，乙方於20xx年12月12日出院，總計住院24天。雙方於X年XX月XX日在主持調解下，本著公平公正的原則，雙方自願達成如下民事和解協定：
一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：
馬龍縣人民醫院醫療費1500元，曲靖市第一人民醫院醫療費220xx元，護理費2400元，住院期間一伙食補助費1000元，交通費300元，總計27200元。
二、事後經雙方自願協商，達成一致，甲方再給付乙方務工費、醫療補助費、後期治療費、殘疾賠償金總計人民幣
元(小寫：)。
三、自甲乙雙方簽訂協定後，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今後，乙方不得再向甲方提出任何要求，並且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。
三、此協定自雙方簽字之日起生效。
四、該協定一共兩頁，一式四份，甲乙雙方各執一份，
保留一份，
存檔保留一份。
甲方：
乙方：
調解委員會：
X年XX月XX日
民事和解的簡單協定書範本 篇8
甲方：
乙方：
根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方乙方的犯罪行為，達成如下和解協定，以供雙方共同信守。
一、因甲方的行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元(大寫：人民幣伍萬元整)。
二、乙方在收到上述賠償款後，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄後，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將採取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應於本協定簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元，逾期未支付的，此協定作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方(簽字)
X年XX月XX日
乙方(簽字)
X年XX月XX日
民事和解的簡單協定書範本 篇9
甲方（單位）：_____有限公司，地址：
法定代表人：
乙方（工人）：__，男，__歲，住________，身份證號：
乙方於______年______月______日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共______計元（大寫：人民幣），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣______元（大寫：______）。
3、本協定簽訂後______日內，甲方向乙方支付人民幣______元（大寫______：），餘款人民幣______元（大寫______）於______付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的'，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：
乙方簽字：
時間：
見證人：
民事和解的簡單協定書範本 篇10
甲方：
乙方：
鑒於患者李曾於x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議。經x市醫學會鑑定，本病例構成x級x等醫療事故，雙方均願通過協商解決有關賠償問題；故，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條本協定中相關數據如下：
（l）重慶市20xx年度職工月均工資：元。
（2）重慶市20xx年度城鎮居民人均生活費：元。
（3）重慶市20xx年度城鎮居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法（略）。
第三條甲方同意於本協定生效後七日內向乙方一次性（或分期）支付本協定第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方己支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章
（並公證）之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
民事和解的簡單協定書範本 篇11
甲方(賠償義務人)
地址：
代表人：
乙方(賠償權利人)
地址：
代表人：
證明人：
地址：
鑒於：
20xx年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關事宜，彌補乙方遭受到的損失，現甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經過甲、乙雙方協商，自願達成如下協定，供雙方共同遵守：
第一條、關於山林的對換和補種問題：
1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔責任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。
2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗，並且由甲方撫育三年保證新苗的存活後交給乙方撫育和使用。
3、另外對換後甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。
第二條、關於山林對換後的土地使用權問題：
1、甲、乙雙方對換的後的山林及土地使用權，由原來村委分配的使用者，變更為現在對換後的使用者所有，也就是變更後的甲方和乙方。
2、甲、乙雙方變更後的土地使用權是終生使用，不得任何一方反悔。
第三條、關於山林對換後的位置所在地：
1、甲方：a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩，b處：上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。
2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍牆、西抵王發靜家山林盤路，北抵吳天學家山林方路。
第三條、其他
1、自簽訂協定書之日起，甲、乙雙方不得已任何藉口為理由反悔。
2、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(簽字)：
X年XX月XX日
乙方(簽字)：
X年XX月XX日
民事和解的簡單協定書範本 篇12
甲方：
乙方：
乙方自 年 月 日受僱於甲方從事工作，雙方系僱傭關係。20__年x月x日，乙方在工作時，違反操作規範，在未關閉電源的情況下，強行將左手伸進機器進行維修，導致乙方左手受傷。乙方自身存在重大過錯，甲方第一時間將乙方送至醫院救治，並墊付了全部醫療費，住院一伙食補助費，進行護理，現乙方經治療後，現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲、乙雙方依據《民法通則》、《侵權責任法》及相關法律法規，本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
一、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日，乙方花費的醫療費、誤工費、護理費、住院一伙食補助費、交通費等各項費用總計 元（人民幣大寫： ），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清。
二、經甲、乙雙方自願協商同意，甲方再向乙方支付一次性賠償金，合計人民幣 元（大寫：_）。（乙方收到賠償金後需為甲方出具收條）該賠償金包含但不限於甲方給乙方人身損害賠償的誤工費、護理費、住院一伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、後續治療費、精神損害賠償等全部費用。
三、乙方在接受賠償金的同時，應當將上述費用涉及的全部票據（醫療、交通、陪護等費用票據）等一併交給甲方。
四、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就此事向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
五、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方自願放棄就受到的人身損害所享有仲裁、訴訟的權利。
六、乙方領取甲方支付的一次性賠 償金後又反悔的，應當退還甲方為解決本事宜所支出的上述全部費用合計人民幣 元（大寫： ），並向甲方支付違約金人民幣 元（大寫： ），賠償甲方因此產生的一起經濟損失。
七、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的意思表示，並且公平、合理。本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
八、本協定內容甲、乙雙方方已經全面閱讀並理解無誤，甲、乙雙方明白違反本協定所涉及的後果。
九、本協定自雙方簽字後即發生法律效力。
甲方：______
乙方：______
簽訂日期：______
民事和解的簡單協定書範本 篇13
甲方(肇事方):(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單λ或住址、身份證號、聯繫方式;法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務、聯繫人、聯繫方式)或(系駕駛員)或(系車主)或(系肇事方之)
甲方委託代理人:
乙方(受害方):(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單λ或住址、身份證號、聯繫方式)或(系受害方之)
乙方委託代理人:
丙方(調解方或見證方):交警大隊或(人民調解委員會)
一、交通事故基本情況
(一)、事故經過:
___年_月_日，發生了___駕駛___車輛(車牌號為___)在____________·段和___駕駛___車輛(車牌號為___)相撞致 ______________的道·交通事故。
後____交警隊趕赴現場處理，製作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
(二)、事故的前期處理:
事故發生後，甲方通過縣交通警察大隊支付了乙方元醫療費。
(三)、交警隊對該事故的認定:
交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。
______違反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道·交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;___無責任。
二、雙方協商情況
(一)、雙方協商的依據為:《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道·交通安全法》、
《最高人民關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國契約法》、《保險法》等法律法規。
(二)、雙方根據交警隊的事故認定，在交警隊的主持下進行調解，經過充分協商，按照合法、平等自願、互諒互讓的原則達成本調解協定，是雙方的真實意思表示。
(三)、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本。
(四)、甲乙雙方確認，本協定的達成?有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解，是在完全平等協商的基礎上達成的。
民事和解的簡單協定書範本 篇14
甲方（單位）：
乙方（工人）：
乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 元（大寫：人民幣 ），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。
3、本協定簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ），餘款人民幣 元（大寫： ）於 付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
民事和解的簡單協定書範本 篇15
甲方：______
乙方：______
糾紛簡要情況：20__年1月30日下午，馮祖容在自己曬穀場前方一空地種樹，鄰居馮先進認為該地不能種，於是兩人發生口角，後發展至鬥毆，造成馮先進輕傷（以司法鑑定為準）。
經人民調解委員會調解，雙方自願達成如下協定：
1、馮祖容向馮先進一次性支付醫療費用、後續治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整（小寫：26000元），從此馮先進不得以此事件的任何理由在以後提出民事賠償等其它主張；
2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解，並向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰；
3、支付的醫療費用、後續治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰並完全獲得自由後一次性全額支付給對方，該醫療費用、後續治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮嵇家山村村民委員會代為保管並開出收據，待上述條件達到後在人民調解員的監督下交付馮先進，並由馮先進出具收據；
4、雙方應以此為戒，經協調解決後，任何一方不得以任何理由相威脅並無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；
5、原馮正術菜用土收回集體，只作公益事業用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述協定條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。
甲方：______
乙方：______
簽訂日期：______