義務教育學校安全免責協定書範本 篇1
根據上級檔案要求，本著向學生及其家庭高度負責的精神，為保持良好的教學、生活、管理秩序，學校原則上要求離家較遠的學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外租房(含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿)的，須由學生家長到校與校方簽訂書面安全協定。為了加強在校外租房學生的管理，確保學生的人身安全，經雙方同意，達成如下協定：
一、申請在外租房的學生須在每學期開學兩周內向學校提出申請，並簽訂安全協定。
二、該生在校外所有人身安全和傷害事故責任均由家長負責。學校不承擔監護職責。
三、未成年人學生的父母或者其監護人，應當依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全教育、管理和保護工作。家長有義務和權利向其孩子的房東詢問自己孩子的情況，並有義務教育其孩子要遵紀守法，注意安全。
四、校外租房的學生要嚴格遵守學校的各項規章制度，上課不遲到、不早退、不曠課。必須遵守國家的法律法規和《中華人民共和國治安管理條例》;不在課餘時間亂逛;不得參與抽菸、喝酒、和“黃、賭、毒”有關的活動;不得從事打架、偷盜、與社會閒散人員來往等有損學校聲譽的任何形式的各類活動;遠離網咖等;不得男女生混居租房。 學生應自覺接受消防、衛生防疫、飲食、交通、社會生活安全等常識安全教育，提高安全自我防範自救意識、避免和消除相應的危險。
五、在外租房的學生要如實填寫《學生校外租房申請表》，辦理表中規定的相關手續，並向學校提供與房東簽訂的租房協定，定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。凡未辦理申請手續而居住校外者，出現所有問題一律由本人承擔，學校概不負責。
六、在外租房學生應服從房東和所在轄區的管理，不得與房東和鄰居發生矛盾、增強自我防範意識，保護人身和財產安全。
七、在校外租房的學生在校外發生的一切糾紛、事故、人身財產安全等，均視為個人行為，如有違法亂紀行為及發生傷害及被傷害等事件，均由當地公安機關處理，責任自負。學校將根據公安機關的決定(意見)，按校紀校規的相應條款處理。
八、學生在校外居住地點或聯繫方式發生變化時，需在一周內將新的居住地、新的聯繫方式告知學校主管校長，以調整相關登記記錄。
九、本協定一式兩份，學校、家長各持一份。
八、本規定從xx年x月起實行。
學校主管校長(簽名)：
家長(簽名)：
班主任(簽名)：
學生 (簽名)：
時間：
義務教育學校安全免責協定書範本 篇2
為進一步明確保全在學校日常管理中的職責和應負責任，創建平安校園，甲、乙雙方特訂本目標責任書。
一、甲方責任：
1、負責對乙方管理工作的領導、指導和考核；
2、組織對乙方管理工作進行監督、檢查和獎懲。
二、乙方責任：
1、遵紀守法，遵守學校的規章制度；嚴於律己，以身作則；紀律嚴明，保障有力，文明執法。
2、在上班時間要統一著裝，做到乾淨清爽，精神飽滿；外來人員來訪時要主動問候，使用禮貌用語，做到禮貌待人，顯示個人的高素質的形象。
3、熱愛學校，熱愛學生，忠於崗位職責。嚴格按照學校的規定值班，杜絕空崗或在崗不管事現象發生。
4、不得利用工作時間及職務之便，做出違反校紀校規，違法亂紀的事件。
5、嚴格執勤，關注校門通道，不讓車輛、攤點在門口逗留，不準商販在校門或校園內擺攤設點、大聲叫賣。不讓物資在門口停放，保證門口暢通無阻，及時清掃校門口衛生。
6、在學生早操、晨跑、課間操、就餐時間及學校大型活動期間，校園保全要做好維持秩序工作，杜絕車輛隨意進入。
7、沒領導指示過的車輛一律不得進入校園；引導公務車及指示過的車輛按規定停放，不得影響學校教學活動；嚴禁任何機動車輛進入校門；不許閒雜人員隨意入校；非特殊情況，一般不許學生家長在上課期間進校找學生；特殊情況須進校找學生或教師者，要做好記錄並使其簽字並出示本人身份證件，並通知相關的教師來傳達室；對其它來訪者由學校相關領導批准後方可進入，沒有學校相關領導批准一律不得進入校園。因私自放入而造成的一切後果由乙方負全責。
8、對攜帶物品外出者，要嚴格檢查、詢問，登記後方可放行。有關公物的外運，須持學校有關部門的證明或領導出面。否則，門衛應當制止和扣留。因不按學校規定放行而造成學校財產損失的，由乙方負責賠償。
9、學生家長及親屬來校找人必須先填寫登記單，下課時間方可進入（對儀表不端莊及行跡可疑人員不得放入校園），來訪人員出校門時必須填寫出校時間。
10、非出入時間，學生須有政教處蓋章的外出請假條方可放行。禁止學生隨意出入校門。禁止學生從校園外面帶快餐盒或袋裝食品等嚴重破壞衛生的東西入校。上課或自習遲到的學生要例行登記扣分。
11、按時開關校門，看好學校大門，學生上放學期間，要在門口維持秩序，檢查通行證件。密切關注校門口的可疑情況，發現問題及時處理、記錄並報告。
12、下午放學後和下晚自習後，勸說通學生儘快離校，注意觀察動靜，待學生完全走完後，將學校的鐵門鎖好。凡因門沒上鎖而造成學校財產損失的，由乙方負責賠償。
13、在值夜班期間不得睡覺，要做好校園的巡邏工作，保持警覺性，每天夜間（從第一節晚自習開始）至少巡邏5次，如有異常情況及時向學校領導反映。
14、對外來人員隨意入校威脅教師、打罵學生、擾亂教學秩序的要給以堅決的制止，並及時與學校的護校隊聯繫，控制好局面，及時向派出所報告。對遇到突發事件不能果斷採取措施而造成事態惡化的，根據後果的嚴重性追究乙方責任。
15、對校內外與學校有關的偶發事件應作為第一責任人及時到場用正確的方法制止、處理並第一時間匯報學校。
16、按學校要求做好節假日、雙休日的值班以及其它重大活動時的值班。發現問題及時制止處理並向學校領導報告。
17、在學生離校和返校期間，要做好門外學生家長及車輛疏散工作，確保師生出入校門通道的安全、暢通，做好校門通道及校園的治安工作。
18、以上條款，務必認真學習貫徹，若有失職，視情況依據《綏寧二中保全工作考評方法》扣當月工資，造成學校損失的要承擔責任。嚴重的交由上級部門或司法機關處理。有突出貢獻的（抓住小偷，發現並制止學校安全防患等）學校將視情況予以獎勵。
三、本責任書一式二份，甲、乙雙方各執一份。本責任書自簽訂之日起生效。
甲方：
主管領導（簽字）：
乙方（簽字）：
義務教育學校安全免責協定書範本 篇3
為進一步加強學校管理，明確學生安全行為規範，強化學生的安全意識、法紀觀念和自律意識，明確學校(甲方)與學生(乙方)各自的權利、義務和責任，保證學生的在校安全，促進學生健康成長。根據《中華人民共和國高等教育法》、教育部《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規定》、《普通高等學校學生管理規定》和《學生傷害事故處理辦法》的精神，結合學校實際，學校(甲方)與學生(乙方)簽訂本協定。
一、學校責任
第一條 學校應當提供符合安全標準的校舍、場地、其他教育教學設施和生活設施,做好學生的後勤保障和服務工作。
第二條 學校應當對在校學生進行必要的安全教育和自護自救教育;應當按照規定，建立健全各種安全制度，採取相應的管理措施，預防和消除教育教學環境和校內學生生活環境中存在的安全隱患。
第三條 學校必須定期對學生安全教育和管理的情況進行分析，輔導員必須經常深入學生中了解學生的情況。
第四條 學生發生意外事故以及學生要求保護人身或財物安全等情況時，學校應迅速採取有效措施救助受傷害學生。
第五條 學生人身和財產發生一般傷害後，學校要及時調查處理，根據當事人和他人的過錯，責令其賠償損失，並給予批評教育或相應的行政、紀律處分。
第六條 因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校應當依法承擔相應的責任：
(一)學校的校舍、場地、其他公共設施，以及學校提供給學生使用的學習用具、教育教學和生活設施、設備不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的;
(二)學校的安全保衛、消防、設施設備管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患，而未及時採取措施的;
(三)學校向學生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業的有關標準、要求的;
(四)學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動，未對學生進行相應的安全教育，並未在可預見的範圍內採取必要的安全措施的;
(五)學校知道教師或者其他工作人員患有不適宜擔任教育教學工作的疾病，但未採取必要措施的;
(六)學生有特異體質或者特定疾病，不宜參加某種教育教學活動，學校知道或者應當知道，但未予以必要的注意的;
(七)學生在校期間突發疾病或者受到傷害，學校發現，但未根據實際情況及時採取相應措施，導致不良後果加重的;
(八)學校教師或者其他工作人員在負有組織、管理學生的職責期間，發現學生行為具有危險性，但未進行必要的管理、告誡或者制止的;
(九)學校有未依法履行職責的其他情形的。
二、學生責任
第七條 學生必須嚴格遵守國家法律、法規和學校的各項規章制度，服從學校有關部門的管理，注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發生。
第八條 學生應向家長告知學校的各項規章制度。
第九條 學生遇到困難及發現安全隱患，應向有關部門或老師報告。
第十條 學生由於過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任：
(一)學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的;
(二)學生的以下行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的;
1、收藏使用管制刀具和危險物品的;
2、到衛生狀況不良的私人飯館就餐，造成食物中毒的;
3、因酗酒、吸毒、販毒、參與打架鬥毆、敲詐勒索、聚眾鬧事、非法傳銷等活動，造成人身財產損害的;
4、到社會營業性娛樂場所(舞廳、茶座、酒吧、夜總會等)陪吃、陪跳、陪唱，造成人身財產損害的;
5、違反規定到江、河、湖、海、池塘、水庫中去洗澡、游泳的;
6、違反教室、宿舍和其他場所管理中消防、用電的規定，使用蠟燭、酒精爐等明火工具;使用“熱得快”等不安全電器或私接亂拉電線;在寢室吸菸，無人寢室電源沒關等引發火災或觸電，造成人身財產損害的;
7、在無人野外或夜間單獨出行，盲目聽信他人等，造成人身財產損害的;
8、外出活動租用私營車輛或乘坐無牌無證、資質不合格和超載的車船，不遵守當地交通法規的;
9、觀看、下載、傳播反動、淫穢書籍和音像圖片，利用計算機網路、手機行動電話等通訊工具進行各種違法違紀活動的;
10、學生參與邪教、迷信等活動的。
(三)學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的;
(四)學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，學生及家長已被學校告知，但學生本人或家長未採取相應措施的;
(五)違反學校嚴禁學生在校外租房居住的規定，造成自身的人身和財物安全受到損害的;
(六)在日常教學及各項活動中，學生因不遵守紀律和有關規定或不按要求活動而發生意外事故，造成本人、他人或集體人身、財產損害損失的;
(七)學生個人及學生團體擅自組織集體外出活動，未按程式進行審批，未按學校規定進行的;
(八)學生私自到校外找工作的;
(九)學生攀爬校內建築、圍牆、樹木或安全設施，造成人身傷害的;
(十)學生在校外參加實習、實訓，違反操作或安全規定，發生安全事故的。
三、其他責任
第十一條 學校安排學生參加活動，因提供場地、設備、交通工具、食品及其他消費與服務的經營者，或者學校以外的活動組織者的過錯造成的學生傷害事故，有過錯的當事人應當依法承擔相應的責任。
第十二條 因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為並無不當的，無法律責任：
(一)地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗的自然因素造成的;
(二)來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的;
(三)學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的;
(四)學生自殺、自傷的;
(五)在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的;
(六)其他意外因素造成的。
第十三條 下列情形下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：
(一)在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;
(二)在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;
(三)學生在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生人身、財產和安全事故的;
(四)其他在學校管理職責範圍外發生的。
第十四條 因學校教師或者其他工作人員與其職務無關的個人行為，或者因學生、教師及其他個人故意實施的違法犯罪行為，造成學生人身損害的，由致害人依法承擔相應的責任。
第十五條 學生因自己的過錯，遭受損害和損失的，由本人承擔責任。學生因自己的過錯行為，造成他人或集體的人身、財產遭受損害損失的，由過錯學生承擔責任。
第十六條 根據本協定應由學生承擔賠償責任的，由學生及家長負責賠償。
第十七條 凡是事故責任由學校以外的其他單位、個人承擔的，學校不再給予學生經濟補償。
四、附 則
第十八條 本協定適用於我校普通高等教育全日制本、專科學生。
第十九條 本協定自簽訂之日起生效。
第二十條 本協定一式二份，學生本人及所在系各一份。
第二十一條 甲乙雙方履行本協定時如發生爭議，可通過協商、調解的方式解決。
第二十二條 本協定如與有關法律法規相違背，以國家法律法規為準。
甲方：_____工程學院_____系(蓋章) 乙方：__________學生或家長(簽字)
系負責人：__________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
義務教育學校安全免責協定書範本 篇4
甲方：__________學區
乙方：________ _____年級_____班 監護人：__________
為了確保學生在校內外的人身安全，經甲、乙雙方協商，協定如下：
一、由下列之一造成的學生傷害事故，甲方依法承擔相應責任。
1、學校管理制度有疏漏，或者管理混亂，存在大量安全隱患，未及時採取補救措施的;
2、學校使用的教育教學和生活設施、設備不符合國家、省、市安全標準的;
3、學校對場地、房屋和設備等維護不當的;
4、學校組織教育教學活動，未按規定對學生進行必要的安全教育的;
5、學校組織安排的勞動、體育運動等體力活動，超出學生一般生理承受能力的;
6、學校教師或者其他工作人員在負有組織、管理學生的職責期間，發現學生行為具有危險性，但未進行必要的管理、告誡或制止的;
7、教職員擅離工作崗位、雖在工作崗位但未履行職責或者違反工作要求操作規程的;
8、教職員侮辱、毆打、體罰或者變相體罰學生的;
9、學校知道教職員工患有不適宜承擔教育教學工作的疾病，但未採取必要措施而造成學生傷害的;
二、由下列情形之一造成的學生傷害事故，乙方或第三人承擔責任。
1、學生自行上學、放學或返校、離校途中或在上學期間不遵守學校規定發生的如，翻院牆、騎機車、電瓶車、乘坐或駕駛農用車等;
2、學生違反學校安全管理制度，造成不安全事故發生的;
3、學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規章制度擅自離校期間發生的;
4、在放學或放假期間，學生自行到校活動或者自行滯留學校期間發生的;
5、學生有特異體質、異常心理狀態或特殊心理疾病，學生監護人未告知的以及由先天性疾病引起經教師正常處理無效的;
6、學生突發急病，學校及時採取救護措施的;
7、學生自我傷害造成傷殘、死亡的;
8、學生自身或者學生之間有某種原因造成的;
9、學生違反學校紀律與規章制度，經學校教育拒不改正，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及自身或他人安全的行為的;
10、在對抗性或者具有危險性的體育課、體育競賽活動中在教師無過錯的情況下發生的意外傷害;
12、地震、土石流、暴雨等不可抗拒的自然災害造成的;
13、偽造個人聯繫信息，導致學生有突發情況不能及時聯繫到監護人的;
14、按照我國法律法規依法應當由監護人或第三人承擔責任的其他情況。
三、協定一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
四、協定有效期為從簽訂之日起一年。
甲方代表(簽字)：__________
乙方代表(簽字)：__________
_____年_____月_____日
義務教育學校安全免責協定書範本 篇5
一、聲明：
1、該協定的目的是為了活動發起人或組織者或領隊(以下協定中簡稱：發起者)和同行成員明確知曉戶外活動所存在的風險，提高參加人員的抗風險和自律能力，免除活動的發起人和同行成員在活動中出現的相關賠償及法律連帶等責任，讓戶外活動更加安全、健康、快樂。
2、活動中，對於違犯國家相關法規、惡意侵犯他人或其它涉及犯罪行為的事件，則不在此協定範圍內，必須由個人承擔相應的法律責任。
3、凡報名參加活動的人員，均視為具有完全民事行為能力的人，均視為你已經仔細閱讀和完全理解並同意接受以下《戶外活動免責協定書》的全部條款，並要在參加本次活動前(集合時)均應該在本協定上“成員簽名”外簽定網名+真實姓名。方可參加本次活動。
4、此協定為相關責任的豁免，權利的放棄，風險的承擔和免賠的協定。你如果在此協定上籤字，你就已經完全知曉、理解和同意接受《戶外活動免責協定書》全部條款，你就放棄了向活動發起者和其他參加成員提起訴訟的權利;永遠免除此次活動的發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。
一、風險的承擔：
我參加此次活動是在完全自願的基礎上，依簽署此有關豁免、權利放棄和風險自擔的協定為前提要件的。我知曉活動的發起者只是活動的聯繫人，並非職業的領隊，嚮導或有許可證的急救人員。我知曉他和同行的成員可能並沒有參加過戶外領隊的課程或急救(包括野外)的培訓和經驗。我知曉他們並不能對我安全負責。
二、關於豁免責任，放棄權利和賠償的協定內容：
1、本次活動非商業活動，非旅行社組團旅遊，也非贏利性質自助游活動;是屬於個人設計的出行日期及路線，活動性質僅限共同愛好者自願參加、共同參與、風險自擔、責任自負;全程遵循“自助，互助，AA，環保”的原則;發起者和其它參加活動人員一樣，同樣也是自願參與者，對其他參加者沒有絕對的管理和支配權力;對於活動中突發的一切足以影響到大家切身安全和利益的不可抗因素等重大事項尚需參加者共同商定;活動中發起者僅有義務對全隊活動進行組織協調，參加者也有義務服從活動的整體安排。
2、凡報名參加本次活動的人員均視為你已經仔細閱讀、完全理解責任豁免、權利的放棄、風險的承擔和賠償的協定的全部條款內容!代他人報名和帶外掛，需告知被代報人和被外掛人《戶外活動免責協定書》的全部條款，參加活動的被代報人和被外掛人也視同接受了本協定全部條款。同時，我知曉報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知曉並同意接受本協定全部條款後，報名後視同其家屬也已知情並同意。
3、戶外運動不同於常規的旅遊活動，採取的線路也不是一般的常規旅遊線路，有時氣象條件也非常規，而是具有一定的探險性質;該項運動本身最大的特點在於其具有一定的風險性;活動安排的時間是估算時間，實際活動時間可能出現較大的差異;報名前，我已閱讀活動內容和《戶外活動免責協定書》的全部條款，並經過合理判斷，同意接受本活動計畫和《戶外活動免責協定書》全部條款，同意自行承擔本次活動的所有的風險和後果;包括交通工具及其他第三方設施帶來的風險;如果由於我的行為和我的參加而導致了第三方的財產損失或個人傷害，我同意免除所有其他人的賠償連帶責任。
4、參加本次活動，包括徒步、登山、騎馬、徒步、攀岩、攀冰、滑雪、滑冰、涉水、游泳、郊遊、途中乘車、住宿(露營)、就餐、球類以及身體活動和裝備的使用等都存在有潛在危險，可能會受到身體損傷、癱瘓、甚至死亡的風險，我也知道健身和休閒等活動也存在突發病、心臟病等和甚至死亡的風險;我自願參加這些活動和使用活動的裝備，如果因為在參加本活動中受到傷害，我同意自行承擔和接受任何和所有傷害的風險，甚至死亡的風險，並且，放棄追究和要求賠償的權利，同時我永遠免除此次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。
5、本次活動可能對身體和精神方面都有一定考驗，可能遇到包括在惡劣天氣中進行活動，也可能遠離救助和醫療服務地點，短時間(或24小時)內無法得到救援，也有可能遇到包括跌墜、落石、冰崩、雪崩、閃電、過河、失溫、凍傷、咬傷、刺傷、犬咬、野獸等襲擊及各種意外傷害，甚至死亡;我清楚的知曉活動發起者無法全面預見該活動中所有的風險和不利，我知道以上所列的風險並不完全包含本次活動中的所有可能的風險;當我成萬一遇到上述等傷害後，所有救援和醫療等全部費用我同意全部承擔，活動的發起者和其它參加者不承擔所發生的一切費用和法律連帶責任;同時我永遠免除此次活動的發起者和同行成員的賠償和法律責任，並不僅限於以上所列的風險中。
6、如果此活動往返是自駕或包車出行，同樣存在較大危險，我清楚獲知我已經被提供了自由選擇的權利，我同意乘座和自駕;一旦發生交通事故和受到傷害，甚至死亡,我同意只在該車已投保的保險範圍額度內接受賠償，不再另行向該車主人(或司機)索賠;如我是車主(或司機)受到傷害，甚至死亡，我也同意只在該車已投保的保險範圍額度內接受賠償;發起者和其它成員不承擔任何賠償和法律責任;我永遠免除此次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。
7、我清楚知道此次活動發起者不是保險公司，沒有義務為我購買意外保險等險種，我知道自己購買保險的意義，以防萬一;我知道發起者已在活動內容中提醒我本人，在活動開始前自己了解保險類別和購買保險;對於活動中可能出現的意外事故，可由投保的保險公司承擔相應的責任。
8、在此我謹宣布我自己身體健康，適合參加本次活動，沒有那些會影響我參加本次活動或使用裝備的不適、損傷、病痛、心臟病、突發病歷或其它疾病;我理解我能夠通過以下措施來減少我的風險：注意環境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關的衣物和裝備的適用狀況，只參加哪些自己精神和身體能力之內的活動;我清楚知道，我的安全是我個人的責任和取決於我的警惕和良好的判斷;我同意和保證，如果任何時候我認為是不安全的，那么我會立刻中斷活動的進行。如我在活動中發生各種疾病或傷害，甚至死亡，我同意放棄追究和要求賠償的權利，同時我永遠免除此次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。
9、當由於出現各種意外事故、突發氣候變化和急性疾病等不可預測因素造成身體損害時，發起者和同行成員有義務盡力救助，但如果造成了不可逆轉的損害，我同意放棄追究和要求賠償的權利，同時我永遠免除此次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任;我完全理解，在同伴需要協助的時候，我將配合協助發起者及同行成員盡力協助我的同伴，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的範圍內，並且不會給自己帶來不合理的危險;我進一步理解到，我沒有法律上的責任去協助別人，同時，發起者以及我的同伴或者其他成員也沒有任何法律上的責任來協助我。
10、我在此特意和有意的聲明：我已經年滿18歲!我已閱讀和理解以上聲明和全部條款內容;我理解參加此次戶外活動相關的風險;我同意承擔由於選擇和參加此次戶外活動而隨之來的全部責任;對於參加本次活動而引發或與之連帶的任何和所有的法律要求(包括第三方的法律要求)和無論出現任何形式和性質的害傷，無論這些法律要求是基於某方的疏忽或其它原因引起的，我永遠免除此次活動發起者和同行成員、任何第三方戶外運動網站、組織的賠償及法律責任。
11、我知曉報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知道並同意接受本協定全部條款後，才能報名參加本次活動，報名後視同其家屬也已知情並同意;我知曉，一旦簽署，此協定將生效，也知曉本協定同樣有效於我的繼承人、近親、執行人、管理人、個人代表和轉讓人。代為簽名者視為已溝通並被授權，否則由代簽人承擔後果。
協定範圍：凡是報名參加者均視為已經閱讀、理解，並完全接受該協定條款;該協定自集合報到簽字後開始生效，至活動結束時終止。(簽字前和活動結束後，已不屬於本次活動範圍內)
活動時間計畫： 年 月 日
請了解本次活動是一次遵守兄弟戶外的純AA制自助結伴戶外活動，並非商業活動。
協定人：
日期：XX年XX月XX日