工傷協定書模板 篇1
甲方（用人單位）：X市X有限公司
乙方（勞動者）：
甲、乙雙方就乙方在20xx年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協定：
一、受傷事實確認：20xx年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平台摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協定，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律檔案達成以下賠償內容。
1、（一）醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%*2100）1785×補助期限25個月=44625元
3、生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲總計×=
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；
第三、計算初始日期，20xx年4月13日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協定所列內容乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、本協定一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：乙方：
（簽章）：（乙方代表簽名）：
經辦人：身份證號：
工傷協定書模板 篇2
甲方(單位)：×項目部
乙方(工人)：，性別：×，身份證號：×.............................. 乙方於×年×月×日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的.原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用總計人民幣: ×元（大寫:），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用(附明細)，合計人民幣: 元（大寫：）。
3、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
5、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
6、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。日後不再向任何部門和單位投訴，若再投訴相關單位、公司及勞務用工單位無任何責任關係，用工單位概不承擔任何經濟責任和法律責任。本協定雙方簽字認可後，具有法律效力。
甲方簽字(代表)： 乙方簽字： 時 間： 時 間：
工傷協定書模板 篇3
工傷一次性賠償協定書樣本
核心內容：本工傷事故賠償協定為一次性終結處理協定,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行契約,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。甲方：
性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：
家庭住址： 電話：
乙方： 公司住所地：
法人代表：
鑒於甲方於 年 月 日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣 元整。 甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣 ;20xx年8月31日前付人民幣 ;餘款人民幣 於20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： .三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
工傷協定書模板 篇4
甲方：________________
乙方：________________
20xx月x日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經市勞動能力鑑定委員會評定為傷殘。現經甲、乙雙方的自願協商，達成如下賠償協定，共同遵守。
1、甲乙雙方自簽訂本協定，解除雙方勞動關係。
2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、交通費、住院一伙食補助費、營養費等工傷保險規定的法定支付項目和解除勞動關係的各項法定支付項目。
3、在協定簽訂後，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。
4、本協定簽訂後，乙方應撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關係確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。
5、甲方支付賠償款後，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產和生活，否則乙方的行為視為違約，並承擔由此給甲方造成的損失。
6、本協定簽訂後，甲、乙方應積極履行本協定，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時，還應退還已經收取的工傷賠償金。
7、本協定在簽訂時，甲乙雙方對協定內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。
8、本協定自甲、乙雙方簽字後協定生效，各執一份。
甲方：________________乙方：________________
____年____月____日____年____月____日
工傷協定書模板 篇5
甲方： 乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協定，並嚴格按照本協定書條款執行：
1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於20xx年5月19日在深圳市工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往深圳市X人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協定之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協定後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協定自簽訂時生效。
甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)
20xx年*月*日 20xx年*月*日
工傷協定書模板 篇6
當事人： （以下簡稱甲方）
地址：
當事人： （以下簡稱乙方）
地址：四川省三台縣
事由：當事人（甲方）於20xx年5月份僱請當事人乙方余以義在建築工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由於收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，後被送市人民醫院治療，經過醫院 天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自願達成如下協定：
一、（乙方）當事人余以義及其家屬自願要求辭職回家治療。
二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當事人在20xx年5月21日前的醫療費6231元、住院一伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。
四、乙方簽訂本協定後不再屬於甲方的員工，今後發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。
五、本協定一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協定自雙方簽名生效。
甲方： 乙方：
在場家屬：
年 月 日
工傷協定書模板 篇7
甲方: 公司
乙方: 身份證號:
為了解決乙方工傷事宜，根據《仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協定”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協定如下:
一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。
乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫院收據 元、生活補助 元、 元、交通費 元，總計 元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意:什麼時候領結婚證。
由甲方一次性賠償給乙方工傷期間、交通食宿費、護理費、住院一伙食補助費以及本協定簽訂後的後續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院一伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用總計 元整;該款於本協定簽訂 日內一次性付清。
交通事故。
四、乙方領取上述各項費用後，雙方即為解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項後，乙方自願放棄其他各項權利，關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢，以後互不相擾。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協定的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。
本協定經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協定一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲 方:
乙 方:
見證人:
20xx年x月x日
工傷協定書模板 篇8
甲方：濱江路北段施工隊
乙方：（班組長）董 建
丙方：（傷者） 陳 霞 （家屬）許長軍
因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙
方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自願的基礎上，達成如下協定：
第一條 本協定是根據國務院《工傷保險條例》、《四川省工傷保險條例》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲、乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條 傷者系甲方工地木工班組臨時雇員，在20xx年3月15日在工地受傷，
經資陽市腦科醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用xx元，現已痊癒出院。
第三條 雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣45400元，乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不僅限於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院一伙食補助費、必要的營養費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
‘履行本協定；
（2）本協定自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
（3）督促乙方向丙方支付本協定內所支付的款項。
2、乙方陳述和保證如下：
（1）及時向丙方支付一次性經濟賠償款總額45400元；
（2）辦理丙方的出院手續。
3、丙方向各方陳述和保證如下：
（1）其有權進行本協定規定的行為，並已採取所有必要的行為簽訂和履行本協定，提供相應身份證明；
（2）乙方在簽訂本協定時，已充分了解本協定處理事項，並在平等自願的情況下簽訂本協定，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；
（3）本協定自簽定之日起對其構成有約束力的義務；
第五條 違約責任：甲、乙、丙各方方必須遵守以上條款，如有一方違約，由違約方支付守約方違約金人民幣5萬元整。
第六條 保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
第七條 該次賠付為乙方對丙方的終結賠付，丙方不得以任何理由再向甲、乙方及其他任何人主張任何權利，並放棄訴權。
第八條 本協定一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，自三方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。
甲方：
乙方：
丙方：
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
工傷協定書模板 篇9
核心內容：本工傷事故賠償協定為一次性終結處理協定,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行契約,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。甲方：
性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：
家庭住址： 電話：
乙方： 公司住所地：
法人代表：
鑒於甲方於 年 月 日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣 元整。 甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣 ;20xx年8月31日前付人民幣 ;餘款人民幣 於20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： .三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字： 乙方簽字： 日期： 日期：
一次性工傷賠償協定書
核心內容：職工因工致殘被鑑定為五級、六級傷殘的，經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關係，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金;職工因工致殘被鑑定為七級至十級傷殘的，勞動契約期滿終止，或者職工本人提出解除勞動契約的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
工傷協定書模板 篇10
用人單位：_____勞 動 者：姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____ 根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動契約法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關於實施〈工傷保險條例〉和〈陝西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協定，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。
第二條 經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條 經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
（1）醫療費及後續治療費用為：__________ ;
（2）誤工費（含醫療期間及出院之後的康復期）為：__________ ;
（3）其他費用（含住院一伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等）為：_______________ ;
（4）前述費用計人民幣：_______________。
對於前款約定的補償款，甲方應於本協定生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應提供經公證的授權委託書。
第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動契約關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協定生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續（如工作交接等）。
第五條 勞動者在本協定生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協定的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條 本協定約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條 本協定自雙方簽章之日起生效。
第八條 本協定一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第九條 因本協定發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條 本協定於_____年_____月_____日簽訂於甲方辦公室。
用人單位（蓋章）：_____ 勞動者（簽字）：
經辦人（簽字）：車輛買賣協定書範本安全協定書範本爆破協定書
工傷協定書模板 篇11
甲方：
法定代表人/負責人：
地址：
乙方：
身份證號碼：
住址：
就乙方在甲方工作受傷一事，經甲、乙雙方友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性給付乙方（￥：）元人民幣，該費用包括但不限於工傷保險條例、黑龍江省貫徹《工傷保險條例》若干規定中所規定的醫療費、停工留薪、護理費等今後發生或者可能發生的一切費用。
二、乙方在住院治療期間，甲方為乙方已經墊付？（￥：）元人民幣，該筆費用乙方不用再償還甲方。但乙方出院票據及用藥明細應當交付給甲方作為記賬憑證使用。
三、乙方針對其自身的傷情已經向多家醫院諮詢完畢，對自己可能發生的傷害結果有完全清楚的認識和了解。
四、乙方在簽訂本協定時沒有受到任何欺詐或者脅迫。
五、本協定履行後，乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主張權利，均屬於無理要求，相對方可以憑本協定對抗其無理要求，司法機關可以憑本協定的約定裁判乙方敗訴或駁回其請求。同時乙方承諾一旦啟動司法或其他程式，無論乙方是否勝訴或者某項權利得到確認，甲方有權要求乙方一次性返還甲方給付和墊付的以上款項，乙方沒有任何異議。
六、自本協定簽訂之日起，甲、乙雙方勞動關係終止，乙方在離職前的工資已結清。因雙方勞動關係終止辦理移交手續而產生的費用由乙方承擔，該費用包括但不限於社會保險費用、檔案費用。
七、本協定經甲、乙雙方簽字或蓋章後生效，協定一式2份，雙方各執一份，兩份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
協定簽訂地點：
協定簽訂時間：
工傷協定書模板 篇12
立協定人：__________
法定代表人：(以下簡稱甲方)__________
___男____年__月__日生民族_族
住址：____________
身份證號：_________(以下簡稱乙方)
____年__月__日乙方被甲方招收為員工，工種為操作工。____年__月__日，乙方在工作中操作失誤造成____，經___醫院治療，現已痊癒。乙方治療期間的費用均由甲方交納，同時甲方按月給乙方發放工資。此雙方達成如下協定：
一、甲方一次性補償乙方一切經濟損失總計___乙方領款後給甲方出具收條。
二、乙方收款後不再以任何理由、任何形式找甲方索款。
三、此協定簽訂後，任何一方不得反悔。
四、此協定一式兩份，雙方各執一份，簽字或蓋章後生效
甲方：__________乙方：__________
日期：__________
工傷協定書模板 篇13
甲方：李林明（化名） ，男，生於1988年2月14日，漢族，住章丘市XX鎮XX村。身份證號：。
乙方：濟南製造有限公司 法定代表人 王 住章丘市X街道辦事處。
甲方於20xx年6月30日年上午在乙方處工作時受傷，傷及右手手指，受傷後在XX醫院住院治療，現已治療終結。經甲、乙雙方平等協商，雙方在自願、平等的基礎上就賠償問題達成如下協定：
一、 乙方已經支付甲方20xx年3月、20xx年4月份工資五千元，另於20xx年春節前已支付甲方賠償金三萬五千元，並且甲方的醫療費用已經由乙方實際支付。現乙方另行支付甲方賠償金六萬元整。該賠償金包含乙方的一次性補助金、一次性補助金、一次性補助金、停工留薪期工資、住院一伙食補助費、交通費等乙方的全部損失。
二、 本協定簽訂後，乙方按照本協定第一款的約定支付甲方現金六萬元整，甲方收到該賠償金六萬元之後，甲乙雙方的糾紛一次性處理完畢，甲方與乙方的勞動關係解除，甲方在本協定簽字後不得再以任何理由要求乙方支付任何費用。
三、 本協定經雙方平等協商、自願簽訂，甲、乙雙方均認可本協定不存在重大誤解、顯失公平的情形，雙方的簽字或蓋章行為表示對協定內容的完全認同。
四、 本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，本協定自雙方簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
工傷協定書模板 篇14
核心內容：職工因工致殘被鑑定為五級、六級傷殘的，經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關係，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金;職工因工致殘被鑑定為七級至十級傷殘的，勞動契約期滿終止，或者職工本人提出解除勞動契約的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
甲方： 公司
乙方： ，性別 ，年齡 ，身份證號：
住址： ，聯繫電話 ： 。
乙方於年 月 日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費 元;其他費用 元，總計 元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項 元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。
自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付 元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
工傷協定書模板 篇15
甲方（單位）：_____地址：法定代表人：
乙方（工人）：_____身份證號：_____家庭住址：__________
乙方於年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的.和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計______元（大寫：________人民幣），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：________）。
3、本協定簽訂後__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元（大寫_____：），乙方賬戶號：________
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的xx年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。
第二條：經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
醫療費及後續治療費用為：__________;
（2）誤工費（含醫療期間及出院之後的康復期）為：__________;
（3）其他費用（含住院一伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等）為：_______________;
（4）前述費用計人民幣：_______________。
對於前款約定的補償款，甲方應於本協定生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應提供經公證的授權委託書。
第四條：自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動契約關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協定生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續（如工作交接等）。
第五條：勞動者在本協定生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協定的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條：本協定約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條：本協定自雙方簽章之日起生效。
第八條：本協定一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第九條：因本協定發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條：本協定於_____年_____月_____日簽訂於甲方辦公室。
用人單位（蓋章）：____
工傷協定書模板 篇16
甲方：
乙方：
乙方於20xx年7月30日在十堰北國際貿易城A區1-7號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日截止本協定簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等相關費用，總計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方領取到甲方支付的一次性補償費用後，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用。
4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的相關事務，期間產生的費用由甲方承擔。
5、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協定，不得再以任何理由糾纏，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。
5、本協定一式三份，簽字按手印即可生效。
6、乙方身份證號及同意書。
甲方： 乙方：
年 月 日
工傷協定書模板 篇17
甲方(單位)： X有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：，男，XX歲，住，身份證號：
乙方於 年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 元（大寫：人民幣 ），在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。
3、本協定簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大
寫： ），餘款人民幣元（大寫： ）於付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。 附:乙方身份證複印件
甲方簽章： 乙方簽字：
時間：時間：
工傷協定書模板 篇18
提供工傷賠償協定書範本，具體詳細內容請當事人依據實際情況進行。
甲方(用人單位)：
乙方(工人)： ，男， 歲，身份證號：
乙方於 年 月 日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
工傷協定書模板 篇19
甲方：中鐵××公司××項目部
乙方(李某配偶)：盧某
丙方(李某兒子)：李男
丁方(李某女兒)：李女
戊方(李某父親)：李父
己方(李某母親)：青某
見證單位(見證人)：
甲方雇員李某，於XX年1月11日，在施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自願與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，並達成如下協定：
一、本協定各方確認如下事實：
1、李某，男，漢族，現年46歲，身份證號：。
配偶姓名：盧某，女，壯族，現年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，
兒子姓名：李男 ，現年14周歲，身份證號：；
女兒姓名：李女 ，現年16周歲，身份證號：；
父親姓名：李父，現年75周歲，身份證號：；
母親姓名：青某，現年72周歲，身份證號：。
2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。
二、協定各方經過充分磋商，完全理解並同意按國務院(工傷保險條例)和 廣西 省(區)政府有關工傷補償標準進行一次性補償；本協定經各方簽字蓋章後生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故發生後的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，總計×元。
四、根據(中華人民共和國勞動法)和(工傷保險條例)的規定，工亡應當補償範圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，分別計算如下：
根據廣西(區)統計局統計數字，廣西(區)XX年度職工月平均工資為1288元整，協定各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。
1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×1288=7728元。
2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金61824元。
3、甲方在事故處理過程中已支付的屍體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。
4、供養親屬撫恤金：依據(工傷保險條例)和勞動和社會保障部(因工死亡職工供養親屬範圍規定)規定，父親、母親、兒子、女兒屬於李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
據此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。
(070213王文千註：各供養親屬的撫恤金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。由於本案中有四個被扶養人，所以，每人應按25%計算是正確的。)
5、以上各項總計 157651.2 元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)
五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，並直接向相應的直系親屬支付。
喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦)；
一次性工亡補助金參照法定繼承分配；(070213王文千註：死亡賠償金不屬於遺產，應根據與死者共同生活關係的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。)
供養親屬撫恤金各自取得。
由於丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某(監護人)代行其權利和義務，並且只能為被監護人的利益處理上述款項。
六、甲方在本協定簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協定簽訂後，甲方應向其它各方按第五條支付剩餘款項。
七、本協定未涉及的其他費用，由本協定各方各自承擔。其它無爭議。
八、本協定一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協定簽訂地點： ，簽訂時間： 。
工傷協定書模板 篇20
甲方（用人單位）：單位名稱、營業地主、法定代表人
乙方（勞動者）：姓名、身份證號、住所地
乙方於 年 月 日在工作過程中發生人身傷害事故。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經協商一致，達成如下協定：
一、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日，甲方已替乙方支付醫療費、護理費、交通費等計 元，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發生的費用。
二、自本協定簽訂之日起 日內，甲方應向乙方支付人民幣 元，作為乙方一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、撫養費等應由甲方支付的全部費用。
三、乙方收到上述第二條所規定的費用後，應當合理分配，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
四、自該協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動契約有關的各項義務。
五、甲方違約責任：若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費用，則每遲延一日需向乙方支付該費用的萬分之 作為違約金。
六、乙方違約責任：若乙方領取甲方支付的上述第二條約定的費用後，又以此次受損害事宜為由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方第一條和第二條所述全部費用，並承擔該全部費用的百分之 作為違約金。
七、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
八、本協定履行過程中產生的糾紛，由甲乙雙方協商解決，協商不成，可向甲方所在地法院提起訴訟。
甲方：（蓋章） 乙方：（簽名） 見證人：（簽名）
X年 XX月 日