工傷協定書模板集合 篇1
甲方：中鐵××公司××項目部
乙方(李某配偶)：盧某
丙方(李某兒子)：李男
丁方(李某女兒)：李女
戊方(李某父親)：李父
己方(李某母親)：青某
見證單位(見證人)：
甲方雇員李某，於XX年1月11日，在施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自願與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，並達成如下協定：
一、本協定各方確認如下事實：
1、李某，男，漢族，現年46歲，身份證號：。
配偶姓名：盧某，女，壯族，現年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，
兒子姓名：李男 ，現年14周歲，身份證號：；
女兒姓名：李女 ，現年16周歲，身份證號：；
父親姓名：李父，現年75周歲，身份證號：；
母親姓名：青某，現年72周歲，身份證號：。
2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。
二、協定各方經過充分磋商，完全理解並同意按國務院(工傷保險條例)和 廣西 省(區)政府有關工傷補償標準進行一次性補償；本協定經各方簽字蓋章後生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故發生後的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，總計×元。
四、根據(中華人民共和國勞動法)和(工傷保險條例)的規定，工亡應當補償範圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，分別計算如下：
根據廣西(區)統計局統計數字，廣西(區)XX年度職工月平均工資為1288元整，協定各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。
1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×1288=7728元。
2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金61824元。
3、甲方在事故處理過程中已支付的屍體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。
4、供養親屬撫恤金：依據(工傷保險條例)和勞動和社會保障部(因工死亡職工供養親屬範圍規定)規定，父親、母親、兒子、女兒屬於李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
據此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。
(070213王文千註：各供養親屬的撫恤金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。由於本案中有四個被扶養人，所以，每人應按25%計算是正確的。)
5、以上各項總計 157651.2 元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)
五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，並直接向相應的直系親屬支付。
喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦)；
一次性工亡補助金參照法定繼承分配；(070213王文千註：死亡賠償金不屬於遺產，應根據與死者共同生活關係的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。)
供養親屬撫恤金各自取得。
由於丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某(監護人)代行其權利和義務，並且只能為被監護人的利益處理上述款項。
六、甲方在本協定簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協定簽訂後，甲方應向其它各方按第五條支付剩餘款項。
七、本協定未涉及的其他費用，由本協定各方各自承擔。其它無爭議。
八、本協定一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協定簽訂地點： ，簽訂時間： 。
工傷協定書模板集合 篇2
甲方(單位）：
乙方（個人）：
身份證號碼：
為了解決乙方工傷事宜，雙方經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、工傷經過
乙方於年月日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認，本協定簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫）（￥元）。
2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）（￥元）。
上述工傷補償包括但不限於工傷所引起的醫療費、護理費、後續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關係解除的經濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時間：年月日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：
（1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協定約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。
（2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協定約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本契約約定另行支付工傷補償。
5、乙方
指定收款帳號：
開戶行：
戶名：
三、勞動關係解除
1、雙方同意，雙方勞動關係於年月日（解除日）解除；勞動關係解除方面的補償已經計算到本協定約定的工傷補償中。
2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣元。
四、特別聲明
本協定簽訂後，甲、乙雙方關於工傷、勞動關係履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限於後續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協定的執行。
如本協定簽訂前乙方未做勞動能力鑑定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑑定，且不因日後勞動能力的鑑定結果影響本協定的生效與履行。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
六、其它
1、本協定一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協定自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署日期：年月日
甲方:
乙方：
乙方親屬簽字：
工傷協定書模板集合 篇3
協定書編號：
茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____ 。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動契約關係。
20_____年月日_____分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____ 。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
20年月_____日，_____ 勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿後，20_____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑑定委員會依法鑑定為 勞動功能障礙(傷殘)_____級。並於20_____年_____月_____日送達 《無錫市勞動能力鑑定結論》至乙方。乙方對其鑑定結論無異議，決定不申請重新鑑定基於乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意願，並對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動契約關係 。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，並特簽訂本協定，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協定前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、
護理及其他相關費用。
第二條：甲方於本協定簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計
為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動契約期滿或本人提出解除勞動契約關係時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____( _____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協定簽訂後，除本協定規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可
獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協定自雙方代表簽字之日起生效。本協定一式三份，雙方各執一份，由甲方向
有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：
代表：(簽字)簽署日期：20年月日
勞動者(乙方)：(簽字)簽署日期：20年月日