人傷交通事故調解簡單協定書 篇1
甲方：______________
甲方委託代理人：____________
乙方：______________
乙方委託代理人：____________
____年____月____日____時左右，甲方與乙方在________________發生刮碰，事後，甲方及時送乙方去醫院進行了CT及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計________元人民幣，大寫：________元整不包括已經支付的醫藥費，交通費等________元。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。並出具收條。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協定提出反悔。
六、本協定自雙方當事人簽字生生效。
七、本協定一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協定均是正本，具有同等法律效力。
甲方簽字手印____________
乙方簽字手印：____________
簽約時間：_________年____月____日
人傷交通事故調解簡單協定書 篇2
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____駕駛機車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與______駕駛的車牌為“_________”貨車相撞，致______受傷。______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，現已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協定，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元（大寫：貳萬柒仟元整）由乙方支付；
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人總計人民幣6180元。（大寫：陸仟壹佰捌拾元）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院一伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行複查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協定上籤字後，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協定書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協定一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協定雙方簽字（或蓋章）後生效。
甲方（兩人）：____________
乙方：____________
_________年_____月____日
人傷交通事故調解簡單協定書 篇3
當事人：
委託代理人：
年 月 日，在什麼地區什麼地段發生什麼樣交通事故造成李某受傷或（死亡），交通事故發生後，甲方立即採取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經診斷：（把診斷寫上）。在此期間乙方共花費醫療費xx萬元，乙方在xx醫院住院已天進行康復休養。目前傷勢已經基本痊癒，根據xx醫院的主治醫師的`意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協定書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協定，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協定後，（並且公證書下達後）應當立即給付乙方xx萬元人民幣，（如果一次性不能付清，可以分期給付）
七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、（1）本協定甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協定的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金x元（一般不超過金錢數額的20%）。
（2）如果甲方違反此協定其不得向乙方索要已經給付的錢款，並應再給付乙方x元的違約金（一般不超過金錢數額的20%）。如果乙方違反此協定，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付乙方x元的違約金（一般不超過金錢數額的20%）。
十、本協定一式兩份，（自公證部門公證後生效）甲乙雙方各執一份。公證部門存檔一份。
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由x人民法院裁決。
協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。
我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
年 月 日
人傷交通事故調解簡單協定書 篇4
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日7時50分，甲方駕駛京 8號波羅轎車由 嶺去 ，行至 縣 公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人 相撞，撞後，轎車駛入溝內，造成 受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生後，乙方通過 縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經 縣公安交通警察大隊NO.0000 號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經 縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警 同志的主持下進行調解並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
人傷交通事故調解簡單協定書 篇5
甲方：_________，男，_________歲，__________________村人。
乙方：_________，男，_________歲，__________________學校，學員（原籍紅花鄉______村）。
交通事故基本事實及雙方責任：
_____年_____月_____日 _____時_____分，甲方_____駕駛魯 323425拖拉機與乙方_____的蘇C___A350兩輪機車在紅花鄉房溜村北 00M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦______受傷，機車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702 23號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、 甲方謝士___自願賠償給乙方秦______各項損失總計壹萬元人民幣（包括已經支付的7000元）。
二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、 本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的3000元。
四、 本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、 本協定自雙方當事人簽名按印後生效。
六、 本協定一式二份雙方各存一份。
協定人：
甲方：
乙方：
簽訂日期：
人傷交通事故調解簡單協定書 篇6
原告方：
被告方：xx縣汽車運輸有限責任公司
原告訴被告xx縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協定如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20__元。上述費用總計為人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方於本協定簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協定簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協定經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字)：乙方(蓋章)：xx縣汽車運輸有限責任公司
代理人(簽字)：代理人(簽字)：
簽約日期：____年____月____日
人傷交通事故調解簡單協定書 篇7
當事人原告：
當事人被告：
xx年xx月xx日，被告駕駛號貨車線上范縣xx鄉xx村路段將原告軋傷，經被告及原告的法定代理人協商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協定：
一、被告一次性賠償原告Sx醫藥費、護理費、營養費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、後期護理費、殘疾器具費、保養費、鑑定費、精神損害撫慰金及其他全部費用總計xx元。已過付xx元，在簽訂本協定時再支付xx元。（另行出具收款收據）
二、本協定為本次交通事故損害賠償的`終結性賠償協定，被告劉x支付上述賠償款項後，其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉x及車主承擔其他賠償責任。
三、本協定簽訂賠償款過付後，原告方向法院撤回對被告劉x及車主劉x的起訴，訴訟費用由原告方承擔。
本協定一式三份，原被告雙方各執一份，法院備案一份。本協定經代理人或當事人簽字後生效。
原告方：
被告方：
日期：
人傷交通事故調解簡單協定書 篇8
原告方：
被告方：
原告訴被告xx縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協定如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨 物運費損失20__元。上述費用總計為人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方於本協定簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協定簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協定經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方：
乙方：
日期：
人傷交通事故調解簡單協定書 篇9
甲 方：
乙 方 ：
20xx年xx月xx日7時50分，甲方駕駛京 8號波羅轎車由 嶺去 ，行至 縣 公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人 相撞，撞後，轎車駛入溝內，造成 受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生後，乙方通過 縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經 縣公安交通警察大隊NO.0000 號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經 縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警 同志的主持下進行調解並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
人傷交通事故調解簡單協定書 篇10
當事人原告：
當事人被告：
20xx年x月x日，被告駕駛x3---號貨車線上范縣xx鄉xx村路段將原告軋傷，經被告及原告的法定代理人協商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協定：
一、被告___一次性賠償原告___醫藥費、護理費、營養費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、後期護理費、殘疾器具費、保養費、鑑定費、精神損害撫慰金及其他全部費用總計xx元。已過付xx元，在簽訂本協定時再支付xx元。（另行出具收款收據）
二、本協定為本次交通事故損害賠償的終結性賠償協定，被告___支付上述賠償款項後，其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告___及車主承擔其他賠償責任。
三、本協定簽訂賠償款過付後，原告方向法院撤回對被告___及車主___的起訴，訴訟費用由原告方承擔。
本協定一式三份，原被告雙方各執一份，法院備案一份。本協定經代理人或當事人簽字後生效。
原告方：
被告方：
__________年__________月__________日
人傷交通事故調解簡單協定書 篇11
原告方：
被告方：
原告某某訴被告xx縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協定如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金 元、原告某某生活費 元、喪葬費 元、誤工費 元、交通費 元、住宿費 元和貨物運費損失 元。上述費用總計為人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫： 元）。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣 元。
二、上述損害賠償費人民幣 元，由乙方於本協定簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣 元支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協定簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協定經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲 方（簽字）：
乙 方（蓋章）：
年 月 日
人傷交通事故調解簡單協定書 篇12
甲 方：，男，36歲，X村人。
乙 方：，男，22歲，X學校，學員(原籍紅花鄉XX村)。
交通事故基本事實及雙方責任：
20xx年2月25日18時30分，甲方謝士X駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦X駕駛的蘇CXA350兩輪機車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦受傷，機車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、 甲方謝士X自願賠償給乙方秦各項損失總計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。
二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、 本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的3000元。
四、 本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、 本協定自雙方當事人簽名按印後生效。
六、 本協定一式二份雙方各存一份。
協定人：
甲方：
乙方：
年 月 日
人傷交通事故調解簡單協定書 篇13
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日7時50分，甲方駕駛京 8號波羅轎車由 嶺去 ，行至 縣 公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人 相撞，撞後，轎車駛入溝內，造成 受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生後，乙方通過 縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經 縣公安交通警察大隊NO.0000 號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經 縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警 同志的主持下進行調解並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：
乙方簽字（手印）：
簽約時間：
人傷交通事故調解簡單協定書 篇14
當事人：
委託代理人：(有委託代理人就寫，沒有就不用)
當事人：
委託代理人：
20xx年x月x日，在什麼地區什麼地段發生什麼樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生後，甲方立即採取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經診斷：(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫療費xx萬元，乙方在xx醫院住院已天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒，根據xx醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可.
二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬元，由甲方承擔.
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).
四、乙方在簽訂此協定書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利.
五、乙方一經簽訂此協定，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協定後，(並且公證書下達後)應當立即給付乙方xx萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)
七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明.
八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協定甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協定的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金x元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協定其不得向乙方索要已經給付的錢款，並應再給付乙方x元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).如果乙方違反此協定，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付乙方x元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).
十、本協定一式兩份，(自公證部門公證後生效)甲乙雙方各執一份.公證部門存檔一份.
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由x人民法院裁決.
協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔.
我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
見證人：
人傷交通事故調解簡單協定書 篇15
甲方：_________ 乙方：__________
事故概括：____年____月____日____時左右，____駕駛____號____車在________時，由____向____行駛的________車發生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方損失費____元整(￥：____元)，另甲方支付乙方從____年月日起至車修好期間的停車費，每停車天____元整(￥：____元)計算，修車、拖車等費用一切由甲方承擔。
二、上述費用支付給乙方後，後果與甲方無任何關係。
三、甲方支付所有金額後，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費用
四、甲方履行付款義務後，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方不再追究甲方任何責任。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方對此協定處理結果完成滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定。
八、本協定自甲乙雙方簽字時生效，本協定一式____份，甲乙雙方每人各執____份。
甲方代表：____________
乙方代表：____________
____年____月____日