拆遷人（以下簡稱甲方）：
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被拆遷人（以下簡稱乙方）：
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房屋承租人（使用人）（以下簡稱丙方）：
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甲方因________________建設需要，經批准取得_________號《房屋拆遷許可證》，根據《城市房屋拆遷管理條例》、《安徽省城市房屋拆遷管理辦法》及___________等規定，對乙方的房屋進行拆遷，甲、乙、丙_____方在平等、自願、協商一致的基礎上，就房屋拆遷補償安置達成如下協定：
第一條 被拆除房屋現狀
（一）房屋所在地點_________，建築面積__________平方米（其中有證建築面積________平方米，房屋使用面積___________，房屋產權證號_________），房屋的用途_________，房屋的產權性質_______，房屋的結構_________，房屋的總樓層數__________，房屋所在的樓層數___________，房屋的朝向______________。
（二）房屋內部設施及裝潢情況：
（三）房屋的附屬物及構築物情況：
（四）機械設備情況：
第二條 乙方或丙方基本情況
（一）被拆除房屋為住宅時：
1、乙方有正式戶口________人（其中常住人口_________人），分別是（姓名、性別、年齡、與戶主關係等）。
2、丙方有正式戶口_________人，分別是（姓名、性別、年齡、與戶主關係等）：____________________________________________。
（二）被拆除房屋是非住宅時：
1、乙方情況：_________________________________
2、丙方情況：_________________________________
第三條 房屋拆遷補償選擇第________種方式：