工傷賠償協定書 篇1
甲方(用人單位)：
地址：
法定代表人：
職務：
委託代理人：
乙方(勞動者)：年 月 日出生， 族
住址：
職業：
身份證號碼：
委託代理人：
乙方系甲方單位職工，因工作原因於 年 月 日在 地發生工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善後有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協定如下，共同遵守：
二、補償金額：
甲方一次性向乙方支付補償金人民幣 元。在甲方支付上述費用後，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。
三、付款期限：
年 月 日至 年 月 日
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限於守約方依裁決或判決而支付的全部費用。 五、爭議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協定發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。
甲方(簽章)：
委託代理人(簽字)：
乙方(簽字)：
委託代理人(簽字)：
簽訂時間： 年 月 日
工傷賠償協定書 篇2
甲方：
乙方：身份證號：電話：
鑒於：
20xx年x月x日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷後，甲方已為乙方墊付醫療費元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協定：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外，本協定簽訂後，甲方再向乙方一次性補償元（大寫：元整），包含醫療費、誤工費、交通費、後續治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方後，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，並承擔違約金5萬元。
三、本協定為雙方平等、自願、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協定撤銷、無效的情形。
四、本協定一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協定自雙方簽字後生效。
雙方完全理解本協定內容，明白本協定所產生的一切後果，並自願簽訂。
工傷賠償協定書 篇3
用人單位：
勞動者：
根據、等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就工傷賠償事宜，達成如下協定，以共同遵守、履行。
第一條：xx年xx月xx日，在工作時發生，導致。
第二條：經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性賠償。
第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
（1）後續治療和康復費用為：xx元（前期的醫療費用人單位已經墊付）；護理費：xx元；含住院一伙食補助費：xx元；交通費：xx元；
（2）其他費用（誤工費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等）為：xx元；
（3）以上費用計人民幣：xx萬元。
對於前款約定的賠償款，甲方應於本協定生效之日全額支付給勞動者；
第四條：自本協定生效之日起，用人單位與勞動者之間的勞動契約關係即行終止解除，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。
第五條：勞動者在本協定生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求。
第六條：本協定約定的前述賠償為一次性賠償，勞動者在取得賠償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的經濟損失。
第七條：本協定一式三份，用人單位執二份，勞動者執一份，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效。
用人單位（蓋章）：勞動者（簽字）：
工傷賠償協定書 篇4
甲方（單位）：
乙方（雇員）：
身份證號：
乙方於20xx年12月15日在工作期間不慎發生傷害事故，牙齒受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年12月18日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣1100元（大寫：壹仟壹佰元整），由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（手印）簽字：
乙方（手印）簽字：
工傷賠償協定書 篇5
甲方：
乙方：南寧緣居建築工程勞務有限責任公司
丙方：（隊長）住址：身份證號：
丁方：（傷者）住址：身份證號：
年點左右，乙方工人（即丁方）在 工地不慎摔傷大腿骨， 經送 住院治療已經痊癒，現丁方申請回家治療並要求甲方一次性賠償工傷費用，經甲、乙、丙方的同意並與丁方協商達成以下協定：
一、 丁方自願不申報工傷認定及勞動能力等級鑑定。
二、 由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實勞動關係。
三、 丁方住院期間的醫療費（住院期間： ） 共 元由甲方全額負責。
四、 甲方一次性支付元（元）人民幣作為丁方這次工傷事故一切費用賠償。
五、 丁方在本項目的工作期間，應得的勞動報酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及時付清。
六、 本協定經四方簽章，丁方領款後生效。協定簽章後丁方與甲、乙、丙方的一切關係全部解除，以後因原傷處引起的一切後果甲、乙、丙方不再承擔任何經濟及法律責任。
七、 本協定一式五份，甲、乙、丙、丁、項目部各執一份，其同等法律效力。
甲方簽章： 乙方簽章：丙方簽章： 丁方簽章：
工傷賠償協定書 篇6
工傷賠償協定書範本
用人單位：_____
勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動契約法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關於實施〈工傷保險條例〉和〈陝西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協定，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。
第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
(1)醫療費及後續治療費用為：__________;
(2)誤工費(含醫療期間及出院之後的康復期)為：__________;
(3)其他費用(含住院一伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________;
(4)前述費用計人民幣：_______________。
對於前款約定的補償款，甲方應於本協定生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應帶給經公證的授權委託書。
第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動契約關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協定生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續(如工作交接等)。
第五條勞動者在本協定生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協定的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條本協定約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條本協定自雙方簽章之日起生效。
第八條本協定一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第九條因本協定發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條本協定於_____年_____月_____日簽訂於甲方辦公室。
用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：
工傷賠償協定書 篇7
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。 年 月 日乙方經勞動能力鑑定構成 級傷殘。
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關係一事，根據《中華人民共和國契約法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關法規、規章雙方協商達成協定內容如下：
第一、 雙方完全理解和認知本協定存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協定為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、鑒於該職工因工傷殘拾級，根據《工傷保險條例》及青島市的有關法規，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：
（1）一次性工傷醫療補助金（18個月青島市上年度職工月平均工資）
（2）一次性 傷殘就業補助金（30個月青島市上年度職工月平均工資）
（3）其他各項費用
合計應支付： 元
第三、乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協定生效後，雙方解除勞動關係;
第五、本協定生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的`權利。
第八、本協定一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協定自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
工傷賠償協定書 篇8
甲方：1、羅，陳之子。
2、羅，陳之夫。身份證號碼：………。
3、倪，陳之母。
乙方：有限責任公司
法定代表人：洪，職務：。
丙方：洪，身份證號碼：………。
甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因於XX年6月21日發生工傷事故，因醫治無效於XX年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
XX年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;XX年5月21日前支付羅、羅剩餘全部賠償金叄萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的.費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章： 丙方簽字：
時間： 時間：
工傷賠償協定書 篇9
甲方：
乙方：身份證號：
乙方本人向甲方提出解除勞動契約，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關係，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協定：
一、甲乙雙方自簽訂本協定後，解除雙方勞動關係。
二、在簽訂本協定後，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、一伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、後續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元（70000元）。
三、甲乙雙方簽訂本協定後，乙方自願放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。
四、簽訂本協定後，雙方再無權利義務關係，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。
五、甲乙雙方均已了解協定的內容，雙方在完全自願、真實意思的情況下簽定本協定。
六、本協定一式兩份，雙方各執一份。本協定自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：
工傷賠償協定書 篇10
甲方：____x公司
法定代表人：__，職務：__
乙方：1、__，__之妻。身份證號碼：………。
2、__，__之子，身份證號碼：………。
3、__，__之父。身份證號碼：………。
4、__，__之母。身份證號碼：………。
乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因於____年x月x日發生工傷事故，因醫治無效於____年x月__日死亡。__，性別 ，歲，身份證號碼：______________x，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：__，年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;
母親：__，年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;
配偶：年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;
子女：年齡：__歲，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;
為妥善解決__死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協定：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金總計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自願放棄基於__x工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方於____年x月__日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：__x人民幣 元，__x人民幣元，__x人民幣 元，__x人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協定時，確認其為__x的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協定。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協定一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章)： 乙方簽字：
年 月 日 年 月 日
附屬檔案：1.戶口簿複印件;2.父母配偶身份證複印件。