遊玩安全協定書 篇1
甲方（學生）：
乙方：
為進一步規範學生外出旅遊的管理規定，根據甲乙雙方協定，現達成如下協定：
第一條：甲方申請外出旅遊系學生自發自願，承諾遵守本協定之規定。
第二條：甲方所填寫申請審批表的內容全部屬實，如有隱瞞或欺騙，甲方承擔由此造成的一切後果。
第三條：凡因甲方在外旅遊聯繫不暢造成的一切後果，乙方不承擔責任。
第四條：乙方可根據特殊工作要求，督促甲方提前返回。
第五條：乙方對甲方在外旅遊期間的人身和財產安全概不負責任。甲方在外旅遊期間發生事故，致使本人或他人人身、財產等造成的損害，乙方不承擔任何責任。
第六條：本協定共一式兩份，自雙方簽字之日起生效。
遊玩安全協定書 篇2
甲方：_________(旅行社或公司)
地址：_________郵碼：_________電話：_________法定代表人：_________職務：_________
乙方：_________(姓名或團體名稱)
地址：_________郵碼：_________電話：_________
根據國家有關旅遊事業管理的規定，甲乙雙方經協商一致，簽訂本契約，共同信守執行。
第一條旅遊的時間安排
由甲方在_________年_________月_________日至_________年_________月_________日為乙方提供旅遊服務。
第二條旅遊的地點及每個旅遊景點的時間安排
甲方為乙方提供的旅遊景點為_________個。分別是_________。
每天的時間安排為上午_________時至_________時，下午_________時至_________時。
第三條旅遊的生活安排
甲方為乙方提供食宿，每天一伙食在_________元至_________元標準內。
第四條導遊服務
甲方為乙方提供導遊服務，服務內容：_________。
第五條旅遊的費用
本次旅遊的'費用總計_________元(包括食宿在內)、在旅遊出發前_________日交清。
第六條旅遊的交通工具
甲方為乙方提供交通工具。_________等交通工具都由甲方聯繫、提供，並保證乙方的旅遊安全。
第七條甲方的權利義務及違約金
1、甲方應按本契約的規定按時為乙方安排本次旅遊。
2、甲方未經乙方同意不得擅自減少或增加旅遊景點和縮短旅遊時間。如甲方違反約定，應向乙方賠償_________%的違約金或者乙方可以要求甲方按約定繼續提供旅遊服務，甲方不提供的，乙方可以自行旅遊，支出的合理費用，由甲方承擔;甲方增加遊覽景點的，增加的費用由甲方承擔。
3、甲方應按本契約規定為乙方提供優質的服務。在旅遊期間，甲方應派醫務人員、保全人員等隨行，以保證本次旅遊的順利進行。
4、甲方不得擅自變更或解除契約，否則按約定賠償乙方損失額_________元。
5、由於甲方的原因導致乙方受到財產損失和人身傷害的，甲方負賠償責任。如因第三人的過錯造成損失的，甲方在賠償後，有權向第三人追償。
第八條乙方的權利義務及違約金
1、乙方應按時交納旅遊費用，如違反規定在旅遊出發前_________天內還不交清的，甲方有權不與乙方簽訂契約，取消乙方的旅遊事項。
2、乙方應遵守甲方安排在本次旅遊當中的安全事項及其他合理要求，不得擅自單獨行動，否則後果自負。
第九條本契約在執行前或執行期間，如有未盡事宜，甲乙雙方協商同意後，另訂附則附於本契約之內，所有附則在法律上均與本契約有同等效力。
第十條本契約一式_________份，由甲、乙方各執_________份。
甲方(蓋章)：_________
乙方(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
遊玩安全協定書 篇3
甲方：_________(旅行社或公司)
地址：_________郵碼：_________電話：_________法定代表人：_________職務：_________
乙方：_________(姓名或團體名稱)
地址：_________郵碼：_________電話：_________
根據國家有關旅遊事業管理的規定，甲乙雙方經協商一致，簽訂本契約，共同信守執行。
第一條旅遊的時間安排
由甲方在_________年_________月_________日至_________年_________月_________日為乙方提供旅遊服務。
第二條旅遊的地點及每個旅遊景點的時間安排
甲方為乙方提供的旅遊景點為_________個。分別是_________。
每天的時間安排為上午_________時至_________時，下午_________時至_________時。
第三條旅遊的生活安排
甲方為乙方提供食宿，每天一伙食在_________元至_________元標準內。
第四條導遊服務
甲方為乙方提供導遊服務，服務內容：_________。
第五條旅遊的費用
本次旅遊的費用總計_________元(包括食宿在內)、在旅遊出發前_________日交清。
第六條旅遊的交通工具
甲方為乙方提供交通工具。_________等交通工具都由甲方聯繫、提供，並保證乙方的旅遊安全。
第七條甲方的權利義務及違約金
1、甲方應按本契約的規定按時為乙方安排本次旅遊。
2、甲方未經乙方同意不得擅自減少或增加旅遊景點和縮短旅遊時間。如甲方違反約定，應向乙方賠償_________%的違約金或者乙方可以要求甲方按約定繼續提供旅遊服務，甲方不提供的，乙方可以自行旅遊，支出的合理費用，由甲方承擔;甲方增加遊覽景點的，增加的費用由甲方承擔。
3、甲方應按本契約規定為乙方提供優質的服務。在旅遊期間，甲方應派醫務人員、保全人員等隨行，以保證本次旅遊的順利進行。
4、甲方不得擅自變更或解除契約，否則按約定賠償乙方損失額_________元。
5、由於甲方的原因導致乙方受到財產損失和人身傷害的，甲方負賠償責任。如因第三人的過錯造成損失的，甲方在賠償後，有權向第三人追償。
第八條乙方的權利義務及違約金
1、乙方應按時交納旅遊費用，如違反規定在旅遊出發前_________天內還不交清的，甲方有權不與乙方簽訂契約，取消乙方的旅遊事項。
2、乙方應遵守甲方安排在本次旅遊當中的安全事項及其他合理要求，不得擅自單獨行動，否則後果自負。
第九條本契約在執行前或執行期間，如有未盡事宜，甲乙雙方協商同意後，另訂附則附於本契約之內，所有附則在法律上均與本契約有同等效力。
第十條本契約一式_________份，由甲、乙方各執_________份。
甲方(蓋章)：_________
乙方(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_________
遊玩安全協定書 篇4
甲方（供給方，受託方）：xx科技有限公司
乙方（需求方，委託方）：
甲方為各系列數字電測儀表專業生產商。甲乙雙方經友好協商，現就乙方以OEM代加工方式委託甲方，定牌生產各系列數字電測儀表達成如下協定。
第一條 合作方式：
x科技有限公司以OEM方式為乙方定牌生產各系列數字電測儀表，按甲乙雙方所簽訂
單（契約）為乙方生產產品。
乙方在本協定簽訂之日起正式生效。
第二條 雙方的權利和義務
一、甲方的權利和義務：
1、 甲方提供乙方所要求的產品。
2、 甲方提供乙方或其客戶的產品網路技術支持和電話技術支持。
3、 對於乙方提供的產品功能或其他方面的合理化建議，甲方認可後對產品升級。
4、 對於乙方要求甲方對產品進行更改或功能擴充，雙方進行協商，乙方需向甲方支付一定的費 用，甲方在最快時間內對產品進行修改並提供給乙方。
5、 甲方提供給乙方的OEM加工產品的價格，應低於甲方同類產品對外銷售價及甲方給代理商的銷售價格。
6、 甲方若對產品代理價進行更改，須在半個月前通知乙方。
7、 甲方不得泄漏乙方讓甲方代加工產品的各種信息。
8、 合作期間甲方免費提供各系列代加工產品的成品樣機給乙方，若雙方解除合作乙方應在1個月內退回給甲方。
9、 對於有質量問題的產品甲方應及時免費更換。
10、甲方應向外界不泄露與乙方的相關合作事宜。
二、乙方的權利和義務：
1、 乙方享有產品的OEM加工價格，低於甲方產品對外銷售價及給代理商的銷售價格。
2、 乙方可獲得甲方的網際網路線上技術支持和電話技術支持。
3、 乙方銷售過中，不得以任何手段損壞甲方自主品牌產品的經營及品牌宣傳等。
4、 乙方可自行設定OEM產品的直接用戶價。
5、 乙方可要求甲方對乙方進行上門技術支持和服務，但所需費用由乙方承擔。
6、 乙方必須盡力推廣OEM產品，並及時支付款項。
7、 乙方單位已不存在或變動，必須儘快告知甲方。
8、 乙方未經甲方同意不得修改其產品，進行非法銷售等。
第三條 質量保證
1、 甲方生產的定牌產品須符合國家標準規定，並符合驗收標準。
2、 所有定牌產品甲方都須獲得認證及提供權威機構出示的產品檢驗報告。
3、 甲方須按乙方的要求在產品的機身、外包裝上進行出廠編號。
4、 甲方應進行嚴格的產品出廠前的檢驗測試，以確保產品品質與契約條款和質量標準規定的內容相符
5、 乙方可以通過其技術代表共同參與對出廠產品的質量控制。同時有權利不定期檢查與定牌產 品相關的檢測設備、生產過程及材料零部件質量控制。
6、 甲方生產定牌產品設計、規格、替代原材料及部件等方面如有變更，事前需徵得乙方的書面同意。如果乙方提出任何變更要求，需甲方書面同意。
7、 如果定牌產品在交貨後24個月內某一個型號出現批量性故障和缺陷由甲方應免費給予更換。
第四條 產品交貨及運輸
1、 契約交貨履行地點：按雙方簽訂的契約指定地點。
2、 產品運輸使用中鐵快運或快遞方式由甲方負責承擔運費，航空方式則由乙方負責。
3、 乙方收到產品後若有產品質量及發錯貨等異議，應及時用書面形式告知甲方，並及時處理或退回有異議的產品。
4、 甲方原因不能按訂單要求發貨，延遲發貨超過一天，甲方承擔給乙方造成延遲損失按契約額每天按1%給予罰款，最高不超過10%。
第五條 OEM代加工產品型號種類——加工型號詳見——附屬檔案價格表
註：甲方不得銷售貼有乙方公司名稱、型號、商標等混淆乙方的產品給第三方。
第六條 付款方式
經雙方協商約定，付款方式如下：款到發貨
原則上按以上付款方式執行，特殊情況的雙方協商，以簽訂的生產加工契約為準。因甲方質量原因造成的產品退貨，甲方應在7天內退還該批退貨產品的全部金額給乙方。
第七條 協定期限
本協定的有限期限為兩年，在兩年之後，如果雙方認為本協定有必要延長，可對本協定進行修改補充後延長。也可另簽新協定。
第八條 協定解除、終止及責任
在協定執行期間，如果乙方沒有按時付款、乙方單位已不存在、乙方未經甲方同意修改所代理的產品進行非法銷售等，本協定即告終止，乙方無權要求甲方返還所支付的款項。
第九條 爭議解決
在協定執行期間如果雙方發生爭執，雙方應友好協商解決。如果協商不成，雙方同意提交當地法院仲裁機構進行仲裁。
第十條 附則
本協定如有未盡事宜，雙方協商解決。本協定一式四份，雙方各執二份，每頁須經簽字、蓋章、乙方支付甲方所需的款項後生效，兩份契約具有同等效力。
第十一條 附屬檔案
本協定附OEM產品價格表：見OEM代加工協定附屬檔案——數顯電測儀表價格表
甲方： 乙方
代表： 代表：
簽字日期： 年 月 日 簽字日期： 年 月 日 地址： 地址：
遊玩安全協定書 篇5
尊敬的各位家長：
為讓孩子能安全順利地上幼稚園，方便家長，我園設立了幼兒接送校車服務。為確保幼兒乘車每個環節的安全，需要幼稚園和家長密切配合，明確雙方職責，特擬定校車安全協定書，具體事項如下：
1、為了確保孩子們的安全，除學校長期堅持安全教育外，同時希望各位家長與學校緊密配合，在家經常教育和提醒孩子;三無車輛不能乘;上下車時不擁擠;車未停穩不下車;安全第一要牢記。
2、幼稚園為離園較遠、不方便入園的幼兒提供校車接送服務，並承擔行車間幼兒的'安全責任。需乘坐校車的幼兒，應由家長提出申請，經幼稚園同意，方能乘坐校車。
3、幼稚園保證接送校車必須證照齊全，司機必須持證上崗，具有3年以上的駕駛經驗，對工作認真負責，細心穩重，熱愛幼兒。
4、幼稚園的校車司機要做到安全行駛，文明禮讓、不超速、不搶道、不開鬥氣車，確保幼稚園安全。
5、幼稚園每輛校車配備1-2名教師隨車，負責做好幼兒上、下車安全及與家長的交接工作。
6、幼稚園校車運行途中，隨車工作人員要認真負責，管理好車內幼兒，防止幼兒在車內打鬧，擅自離開座位，特別是在校車停靠站時，待車停穩後，方允許幼兒離座下車，以免造成磕碰事故。
7、校車只根據各小區幼兒居住地點，選擇安全地段設定停靠站，中途不得隨意停車接送。請家長親自將孩子帶到停車點，其餘地點不予停車接送幼兒。
8、特別是目前要防範大霧、雨雪及冰凍天氣對學生接送園交通安全的影響，家長必須在指定地點，按規定時間接送自己的孩子，並親自將孩子送到車前交給老師，家長和幼稚園接送人員在幼兒上、下車時必須確保其安全，注意來往車輛，不允許幼兒無人牽領獨自上、下車。如在上車前的路途中出現一切安全事故，幼稚園不予承擔。
9、如家長因事無法接送，或讓他人代替接送工作的，必須提前電話通知幼稚園。如發生意外事故，幼稚園不承擔責任。
10、請家長每天務必檢查幼兒的衣物、書包，上車時不允許攜帶小刀、針、彈珠、小石子等危險物品及食物，為保護幼兒人身安全及維護車內衛生，不允許幼兒在車上吃東西。
11、幼稚園、家長雙方有義務教育幼兒在乘坐校車時要遵守校車紀律，了解安全乘車常識。
12、以上雙方職責，不按要求執行，如出現事故，各負其責。
13、以上協定經甲、乙雙方簽字同意方能生效，此協定一式兩份，具有同等法律效應。幼稚園、家長雙方各一份。
協定人：
X年XX月XX日
遊玩安全協定書 篇6
甲方：沈鐵錦工集團通遼工程項目經理部
乙方：通遼工務段
甲方在增建通遼北站至建國線路所聯絡線工程西遼河特大橋施工,原設計是在新橋上設定電纜槽，經局建設處組織圖紙審查會審查，決定將電纜槽設定在既有橋人行道北側，在既有線施工，為確保施工質量和安全，需要乙方（通遼工務段）配合，為了明確雙方責任，經甲乙雙方共同協商，達成以下條款：
一、協定內容：
1.施工前，由甲方負責施工接電任務，由於用電管理造成人身及行車安全問題，由甲方負責。
2.甲方在施工前通知乙方，必須在乙方派駐地安全監察的情況下甲方方可開工。
3.甲方在安裝電纜槽施工過程中，出現人身及設備安全問題，甲方自行負責。
4.甲方在電纜槽施工中，設定專職防護員，確保既有線行車安全。由於甲方安裝電纜槽施工引起的行車事故，由甲方自行負責。
二、施工地點：
增建通遼北站至建國線路所聯絡線工程西遼河特大橋。（K10+538）
本協定一式四份，甲乙雙方各執兩份。本協定自簽定之日起生效，電纜槽安裝工程竣工後自行失效。施工中發生本協定未盡事宜，共同協商解決，如協商不成，到錦州鐵路運輸法庭仲裁解決。
甲方：沈鐵錦工集團通遼工程項目經理部
甲方代表
乙方：
乙方代表：
20xx年6月26日
遊玩安全協定書 篇7
甲方(託運方)：
乙方(承運方)：
甲、乙雙方為明確各自的權利義務，進一步加強成品油運輸安全，根據國家相關法律法規，經雙方協商，達成如下協定：
一、運輸安全目標
道路危險貨運企業規範化、集約化經營，運輸車輛技術條件全部達標，設施設備完善，從業人員持證上崗，操作流程符合標準，安全生產制度健全，安全管理措施到位，堅決遏制重大、特大事故的發生，確保道路化學危險貨物運輸安全、有序。
二、運輸單位安全條例
1、高度重視安全生產工作，加強對運輸安全生產工作的領導，認真貫徹執行國家安全生產方針、政策，把運輸安全生產納入單位工作計畫。
2、健全運輸安全生產管理機構，並配備有專門的安全管理人員。建立規範的安全管理台帳。
3、有健全的管理制度：崗位操作規範，車輛及設施維修、檢測檢查制度，勞動防護制度，應急處理制度及方案，人員技術培訓計畫等。
4、所有直接從事道路危險貨物運輸、押運、裝卸、維修作業和業務管理人員都必須經過培訓，並通過市(地)交通主管部門考試，駕駛員取得交通主管部門核發從業資格證，危險貨物運輸車輛駕駛員必須有2年以上營業性道路運輸安全駕駛經歷或安全行車5萬公里以上。
5、從業人員應符合以下基本要求：了解從事道路危險貨物運輸必備的有關證件，了解危險貨物運輸相關的法規、規章等，了解承運貨物的理化特性、防護、應急措施。
6、運輸危險貨物的車輛技術登記評定必須達到一定標準，並符合以下條件：車廂底板平坦完好，鐵質底板裝運易燃、易爆貨物時採取襯墊防護措施，排氣管裝有有效的隔熱和熄滅火星的裝置，電路系統有切斷總電源和隔離電火花的裝置，車輛尾部右方與車輛牌照對應位置懸掛的黃底黑字“危險品”字樣，根據所裝貨物的性質，配有相應的消防器材和綑紮、防水、防散等用具。
7、罐(槽)設備符合以下要求：裝運危險貨物的罐(槽)適合所裝貨物的性質，具有足夠的強度，並根據不同貨物的需要配備泄壓閥、導除靜電等相應的安全裝置，罐(槽)外部的附屬檔案有可靠的防護設施，保證所裝貨物不發生“跑、冒、滴、漏”。
8、各種裝卸機械、工具要有足夠的安全係數，裝卸易燃、易爆危險貨物的機械和工具，有消除產生火花的設施。
9、在裝運危險貨物時，要按《汽車危險貨物運輸規則規定》要求包裝，並嚴格檢查，凡不符合要求的不得裝運。
10、高度重視操作安全。裝運成品油而未經消除危險處理的空罐，檢修時不動用明火，不使用易產生火花的工具敲擊，進行油品裝卸時，穿戴相應的防護用品。
甲方：
乙方：
20xx年X月XX日
遊玩安全協定書 篇8
為了提高學生的安全意識，強化學生的紀律觀念和法律意識，明確學生活動中雙方應注意的安全責任，保護學生、學校的合法權益，保證學校工作的順利進行，經協商，參與社團組織活動的社團成員和校社團管理委員會、學生社團三方自願簽訂如下協定；
一、對於學生社團內部活動，社團管理委員會原則上要求小型、就近、方便。
二、社團組織活動必須事先提前一周申請向校社團管理委員會提出申請並填寫(學生社團活動申請表)，活動申請須經社團掛靠單位及社團指導老師審核簽字同意後，報校團委審查具備各項安全條件，批准備案後，社團方可組織活動。
三、未經批准，任何學生社團不得組織會員進行任何活動。社團私自組織，責任自負，學校將根據情節輕重追究組織者的責任。
四、團隊成員要在社團負責人的統一協調下開展活動。社團負責人要高度重視團隊成員的安全教育，帶領隊員遵守安全規定，保護同學們的安全。
五、經批准同意組織校外活動的社團必須成立臨時安全領導小組，制定安全措施，負責在外期間的活動安全。臨時安全領導小組成員必須從參加活動的會員中產生，並由社團負責人作為安全第一責任人，社團幹部和學生黨員為安全領導小組成員。
六、經批准的社團外出活動，返校後社團負責人應及時向校社管委匯報活動情況及安全情況。
七、參與活動學生要特別注意人身和財物安全，增強自我保護意識，須遵守下列規定；
1、必須是自願參與社團活動的本社團會員；
2、必須遵守國家法律法規、校紀校規等；
3、社團活動過程中，因個人失誤造成的事故，將由本人承擔全部責任；
4、社團活動過程中，因個人傷害造成他人傷亡事故，由當事人雙方協調處理，並承擔相應的責任；
5、為保證參與者的人身安全，參加活動的人員必須嚴格遵守社團管理制度（章程），服從活動組織的管理；
6、參加戶外活動過程中，會員在經社團負責人同意下活動所發生的事故，由雙方承擔相應責任；反之，則由當事人自行承擔責任；
7、非社團組織的活動期間，會員自行組織所發生的一切事故，由當事人負責；
8、社團組織活動過程中，會員應尊守活動的規則，不得攜帶容易造成人身傷害的用品等。
八、社團出現安全問題，取消該社團學生幹部本年度的任何評優資格。
九、如因違反法律法規、學校有關規定及以上條款而在活動期間造成安全事故的一切責任自負。
十、本協定一式兩份，校社團管理委員會、學生社團各存一份。
遊玩安全協定書 篇9
甲方：
乙方：
甲乙雙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，甲方現已康復，為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
由甲乙雙方共同協調調解，由乙方一次性支付甲方醫療費、生活費元(大寫：伍仟元整)。
本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實的意思表示，並且公平、合理。
本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
時間：
遊玩安全協定書 篇10
為了加強實踐環節，提高學生的實踐能力，給畢業班學生將來就業創造便利條件，在學生本人和家長請求下，經學院研究決定，批准 班 同學離校見習、實習。為明確雙方責任，避免引起糾紛，學院(甲方)與離校見習、實習學生(乙方)達成如下協定：
一、乙方請求到見習、實習單位見習、實習，必須按《百色學院畢業班學生離校見習、實習管理規定》的規定，辦理請假審批手續。
二、乙方在離校見習、實習期間，必須按《百色學院畢業班學生離校見習、實習管理規定》中的規定，根據學院教學計畫的安排，回校參加有關課程考試；同時，必須在5月底之前向所在系(部)提交一份在見習、實習單位見習、實習期間的工作報告（實習報告），並附有用人單位出具的鑑定意見，用以評定綜合見習、實習成績，否則不能正常畢業。
三、甲方根據《百色學院畢業班學生離校見習、實習管理規定》中的相關規定對乙方進行考核，對於成績合格且符合畢業條件的學生，按期頒發畢業證書，並按國家有關政策辦理畢業派遣手續。
四、乙方在離校見習、實習期間應遵紀守法，確保全全，並嚴格遵守用人單位的生產管理制度和相關規定；如因個人原因造成的人身傷害和財產損失，均由本人自行負責。
五、乙方在請假離校見習、實習期間，要配合甲方的跟蹤管理工作，留下本人、家長和見習、實習單位的有效聯繫地址和電話；要積極主動向所在系(部)匯報自己的見習、實習情況。乙方若連續兩周不與所在系(部)聯繫和匯報情況的，甲方將認定為“未請假離校連續兩周不參加學校規定的教學活動”，按《普通高等學校學生管理規定》第二十七條第(四)款之規定，給予退學處理。
六、乙方已離校見習、實習，由於個人原因終止見習或實習的，必須回校重新辦理就讀手續，辦理程式為：個人申請-所在系（部）和就業指導中心簽署意見教務處審定。如不辦理本手續，則在此期間的各課程、實習成績無效。
七、甲方應對乙方進行安全、紀律方面的教育，並對乙方在請假離校見習、實習期間進行跟蹤管理，每周與乙方的聯繫不能少於一次，以了解乙方各方面的情況。
八、乙方離校見習、實習期間的個人行為及其引起的後果甲方概不負責，所發生的其它事項均與甲方無關。
九、本協定需有乙方和乙方家長簽字同意及甲方簽章後方可生效；協定書一式兩份，甲乙雙方各執一份。
乙方：
學 生（簽字）：
甲方代表：學生工作處(蓋章)
學生家長（簽字）：
年 月 日 年 月 日
班級 姓名 性別 本人電話 家長姓名 (電話)
詳細家庭地址 (郵政編碼) 見習、實習單位 (電話、郵編)