甲方： 學生_______的法定代理人(家長)
家庭地址：
工作單位：
聯繫電話：
傳真電話：
e-mail：
乙方： ______寄宿學校
學校地址：
招辦電話：
學校傳真：
e-mail：
甲方為使子女接受優質教育，經考察決定將學生______就讀於乙方(______寄宿學校)。現甲乙雙方為了遵循教育規律，承擔共有的教育管理責任，體現協作育人之誠意，經商定達成如下協定，並保證共同遵守：
一、甲方委託乙方在學生寄宿學校期間履行對學生進行嚴格教育管理的責任。乙方要以高度負責和敬業奉獻的精神讓學生在校期間得到安全、規範、科學、嚴格的教育訓練與生活管理，使學生各方面素質得到發展和提高。
二、乙方要高度重視學生的衛生防疫工作，確保學生的身體健康。甲方要遵守乙方有關學生入學前必須體檢無肝炎等傳染性疾病和就讀期間發現傳染性疾病接受學校隔離生活與就餐的有關規定。
三、甲方要配合乙方為學生創造良好的學習條件和氛圍，遵守乙方制定執行的《______寄宿學校家長來賓接待制度》的規定，每學期按時交納學雜綜合費。
四、為了配合乙方對學生智力發展和素質教育的個案跟蹤課題研究，甲方有義務向乙方提供學生入學前原就讀學校學生品行評定材料和學生素質發展的階段性課題研究成果和學生德育及各方面的相關研究性的記載資料。乙方必須繼續深入對學生智力發展和素質教育的個案跟蹤課題研究。
五、甲方必須始終配合乙方對學生進行全面正確的教育引導，按時參加學校組織的家長會等活動，並對學校及班主任的合理要求予以支持和配合，不得向學生表示不支持學校的態度。乙方要充分理解甲方並努力配合甲方提出合作教育學生的計畫和要求。
六、乙方為了激勵學生進步和提高學習成績，有自主辦學管理，並按照《______寄宿學校自礪獎學金評定條例》的規定每學年(或學期)對獎學金髮放對象和部分學生就讀班級進行有控制地的動態調整，甲方對此予以理解和支持。如果乙方上述具體行為不符合乙方自身的有關規定，而且不利於學生學習的穩定和成績的提高可提出相關處理建議，但乙方在經過研究不予採納的情況下，甲方最終應該服從乙方的處理決定。
七、若因乙方教育管理不當等原因造成學生傷害事故的，乙方應按照國家教育部______年______月______日起實施的《學生傷害事故處理辦法》中第九條的規定依法承擔相應的責任。
八、甲方要教育學生遵守乙方校規，不得翻越學校院牆私自離校，若學生因此發生意外事故或者自殺、自傷以及在學校管理職責範圍外發生的其它意外傷害事故，甲方應按照國家教育部______年______月______日起實施的《學生傷害事故處理辦法》中第十二、十三條的規定處理，不得向乙方提出缺乏法律依據的經濟和其它方面的要求。(備註：第十二條因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為並無不當的，無法律責任：1、地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的;2、來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的;3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的;4、學生自殺、自傷的;5、在對抗性或者具有風險性的體育競賽中發生意外傷害的;6、其它意外因素造成的。第十三條 下列情形下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;3、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的;4、其他在學校管理職責範圍外發生的。)