甲方：xx職業技術學院學工處
乙方：xx職業技術學院各系部班級及個人
對象名稱:為促進各系部的衛生維持及衛生工作
為了回響職院的 “雙創”，在對於衛生工作上，做出調整，積極提出非環保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立綠色夥伴關係,本著為確保校園長期穩定合作的目的,甲乙雙方達成協儀如下 ：
一、乙方按甲方要求按時打掃各清潔區的衛生
二、乙方向甲方提供的要求、反映的問題及時處理，必須符合校園的實際情況
三、若各系發現個別學生影響整體，提供一系列的信息可對個人提出嚴肅批評
四、各系務必維持本協定的內容，積極回響，遵守校園“十不準”公約
五、要符合職院的“雙創”工作，對衛生工作負責，做文明學生
六、執行本協定過程中所產生的糾紛由雙方協定確認的仲裁機構裁決。
七、本協定如乙方不予以回簽並未做出任何說明，甲方視同默認同意本協定之規定。
八、本協定一式兩份雙方各執一份(甲方一份、乙方一份)
無法滿足，請說明原因：
甲方： 乙方：
管理者簽名及蓋章： 管理者簽名及蓋章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日