本協定由以下雙方於 年 月 日簽訂於 市 區。
甲方： 公民身份號碼：
乙方： 公民身份號碼：
鑒於：
1、 年 月 日 時許，甲方於 附近用餐，因 ，因言語不和，甲方與乙方發生爭吵並於爭執過程中造成乙方受傷;
2、甲方的過錯行為，已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失，對此，甲方深表歉意並決心悔改。
有鑒於此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協定，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。
2、甲方一次性賠償乙方財產損失(包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣 萬元(大寫： 整)。
3、甲方應在本協定經公證處公證並取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項後，甲方與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之後發生的任何後果(包括但不限於日後因此出現的後遺症、複查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。
4、上述款項支付後，乙方不再要求 。
5、乙方本著化解矛盾的態度，對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方的刑事責任。
6、若甲方支付上述款項後，乙方不履行本協定相關之規定(包括繼續要求對傷情進行鑑定、以任何方式主動要求公安機關追究甲方的刑事責任等情況)，乙方應將上述款項退還甲方。
7、本協定自雙方當事人簽字之日起生效。本協定一式四份具有同等法律效力，由雙方各執一份，公證處留存一份、呈交 區公安局存檔一份。
(以下無正文)
甲方：
乙方：