甲方：———————【學校或幼稚園】
乙方：——————【學生(幼兒)家長或其他監護人】
在學校，學生是家庭的孩子;在家庭，孩子是學校的學生。對未成年人進行有效地保護，使其安全、健康地成長，是學校(幼稚園)(以下簡稱學校)和每一戶家庭的共同責任。為了增強安全防範意識，明確甲乙雙方在安全工作中各自應承擔的責任，確保學生(幼兒)(以下簡稱學生)安全，確保學校和諧、穩定的教育教學環境，特簽定此安全責任協定書。
一、依據《中華人民共和國義務教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規的規定，甲方對在學校實施的教育教學活動或者學校組織的校外活動中，以及在學校負有管理責任的校舍、場地、其他教育教學設施、生活設施內發生的，因學校教師或者其他工作人員在履行職務中的過錯造成的學生傷害事故，依照《學生傷害事故處理辦法》的規定必須承擔相應的責任。
甲方對未成年學生不承擔監護責任。
二、因有下列情形之一，造成學生傷害事故的，甲方應當依法承擔相應的法律責任：
(一)學校的校舍、場地、其他公共設施，以及學校提供給學生使用的學具、教育教學和生活設施、設備不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的;
(二)學校的安全保衛、消防、設施設備管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患，而未及時採取措施的;
(三)學校向學生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業的有關標準、要求的;
(四)學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動，未對學生進行相應的安全教育，並未在可預見的範圍內採取必要的安全措施的;
(五)學校知道教師或者其他工作人員患有不適宜擔任教育教學工作的疾病，但未採取必要措施的;
(六)學校違反有關規定，組織或者安排未成年學生從事不宜未成年人參加的勞動、體育運動或者其他活動的;
(七)學生有特異體質或者特定疾病，不宜參加某種教育教學活動，學校知道或者應當知道，但未予以必要的注意的;
(八)學生在校期間突發疾病或者受到傷害，學校發現，但未根據實際情況及時採取相應措施，導致不良後果加重的;
(九)學校教師或者其他工作人員體罰或者變相體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規程、職業道德或者其他有關規定的;
(十)學校教師或者其他工作人員在負有組織、管理未成年學生的職責期間，發現學生行為具有危險性，但未進行必要的管理、告誡或者制止的;
(十一)對未成年學生擅自離校等與學生人身安全直接相關的信息，學校發現或者知道，但未及時告知乙方，導致未成年學生因脫離監護人的保護而發生傷害的。
三、乙方是未成年學生法定第一順序監護人，應學習親職教育知識，依法全面履行下列相關監護職責：
(一)加強對子女的安全教育、管理和保護工作。教育子女服從學校的安全教育和管理，不得從事危及自身或者他人安全的活動。
(二)教育子女不隨便觸摸電器設備;不玩火，不接觸易燃易爆物品;孩子外出必須徵得家長同意，不在外面過夜;不跟陌生人接觸，不與社會上行為不良的人員來往，學會機智巧為、自護自救，防止受騙。