甲方：xxxx寄宿學校 (xx師範大學一附中主辦)
地址：xx市xx經濟開發區
電話：(xxx)xxxxxxxx 傳真：(xxx)xxxxxxxx
乙方：學生 的法定監護人(家長)
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單位：
電話： 傳真：
乙方為使子女接受優質教育，經考察決定將學生 男(女)就讀於甲方(xxxx寄宿學校)。現甲乙雙方為了承擔共有的教育責任，體現教育協作之誠意，經商定達成如下協定，並保證共同遵守：
一、乙方要積極配合甲方在學生寄宿學校期間履行對學生進行嚴格教育管理的責任。甲方要以高度負責和敬業奉獻的精神讓學生在校期間得到安全、規範、科學、嚴格的教育訓練與生活管理，使學生各方面素質得到發展和提高。
二、甲方要高度重視學生的衛生防疫工作，確保學生的身體健康。乙方要遵守甲方有關學生入學前必須“體檢無肝炎等傳染性疾病”和“就讀期間發現傳染性疾病接受學校隔離生活與就餐”的有關規定。
三、乙方要配合甲方為學生創造良好的學習條件和氛圍，遵守甲方制定執行的《xxxx寄宿學校家長來賓接待制度》的規定，每學期按學校規定時間交納學雜綜合費。
四、乙方必須始終配合甲方對學生進行全面正確的教育引導，按時參加學校組織的家長會等活動，並對學校及班主任的合理要求予以支持和配合，不得向學生表示不支持學校的態度。甲方要充分理解乙方並努力配合乙方提出合作教育學生的計畫和要求。
五、若因甲方教育管理不當等原因造成學生傷害事故的，甲方應按照國家教育部XX年9月1日起實施的《學生傷害事故處理辦法》中第九條的規定依法承擔相應的責任。
六、乙方要教育學生遵守甲方校規，不得翻越學校院牆私自離校，若學生因此發生意外事故或者自殺、自傷以及在學校管理職責範圍外發生的其它意外傷害事故，乙方應按照國家教育部XX年9月1日起實施的《學生傷害事故處理辦法》中第十二、十三條的規定處理，不得向甲方提出缺乏法律依據的經濟和其它方面的要求。(備註：第十二條： 因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為並無不當的，無法律責任：1、地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的;2、來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的;3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的;4、學生自殺、自傷的;5、在對抗性或者具有風險性的體育競賽中發生意外傷害的;6、其它意外因素造成的。第十三條 下列情形下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;3、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的;4、其他在學校管理職責範圍外發生的。)
七、學生在校期間若出現疾病和其它需要緊急救助情況，甲方要及時告知乙方，乙方得此信息後應立即前往學校積極救助。如果情況緊急，乙方不能及時趕到學校，甲方出於人道主義考慮為乙方預先墊支了搶救、治療和住院等費用的，乙方在得知情況後，應該儘快將此費用如實歸還甲方。