總包單位【發包方全稱】
分包單位【分包方全稱】
依照《安全生產法》、《建築法》、《建設工程安全生產管理條例》、以及《北京市生產安全事故責任劃分試行辦法》等有關規定，使施工現場有一個良好的安全生產環境和工作秩序，確保進場施工隊各項工作正常順利進行，遵循公平、守法、誠信的原則，雙方就本項工程安全施工事項協商一致，訂立本協定書。
一、工程概況
1.工程名稱：
2.工程地點：
3.分承包形式： □專業分包 □勞務分包
4.分承包範圍
二、工程目標
1.因工傷亡控制指標：
2.職業健康控制指標：
3.文明安全創優目標：
4.其他：
三、總包單位權利、責任和義務
1.總包項目經理(現場執行經理)：
安全總監：
2.貫徹執行國家及地方政府有關安全生產的法規制度，建立健全施工現場安全保證體系，對施工現場的安全生產負總則。
3.制定施工現場安全管理制度，定期布置、實施、檢查、評價、總結工程的安全生產情況，對總承包範圍內的施工生產活動進行監督、檢查和管理 。
4.嚴格審查分包人營業執照、技術資質等級，不得將工程分包給不具備相應資質(或資格)的分包單位。
5.保證項目工程安全生產費用的有效使用，完善施工現場安全生產條件
6.提供施工現場安全生產環境：
①工程安全防護設施由：____方提供，日常維護和作業面防護由：____方負責;
②施工用電由用電電源到： 級配電箱由 方提供，該級配電箱以下的部分由____方負責;
③總包方對上述設備、設施具有監督檢查權，依據北京市安全生產標準和中技集團安全生產規定，對檢查中發現的安全隱患有權責令整改、停工整頓或進行經濟處罰。
7.負責編制施工現場危險性較大的分部分項工程專項施工方案，並監督實施。
8.負責施工人員入場安全教育、培訓考核;負責施工現場專項安全教育。負責建立特種作業人員備案檔案。對施工人員違章指揮、違章作業行為，依法查處和糾正。
9.負責建立健全施工現場安全生產管理制度;負責建立《施工現場生產安全事故應急救援預案》，有權利要求分包建立救援體系，落實救援措施。
10.按規定對施工現場發生的生產安全事故進行上報。
11. 按規定對施工現場的危險部位設定安全防護和安全警示標識。
12.有義務提供施工現場消防通道和消防設備。
13.有義務對分包人發生生產安全事故時提供協助救援服務。
14.有義務對分包人開展的安全生產活動提供幫助。
四、分包人的權利、責任和義務
1. ______分包項目經理：
安全員：
2.貫徹落實國家及北京市有關施工現場安全生產的法律法規和管理制度，建立分包安全生產自保體系，對分承包範圍內的安全生產活動進行落實、檢查和管理。
3.按照總包單位的有關規定提供相關資料。嚴格按照契約規定，不得承接、承建超越資質範圍的施工任務。不得將承分包項目再次轉包。
4.執行施工現場安全管理規定，服從總包安全生產管理，對分承包施工區域或作業活動的安全生產全面負責，並對總包安全生產負連帶責任。
5.有權對施工現場安全生產工作提出意見和建議;有權拒絕總包違反法律法規的安全指令;對造成後果的違章指令有權檢舉和控告。