協定雙方：
甲方：______市______律師事務所
乙方：______市律師協會為律師在遭遇意外和重大疾病時提供一份有力的保障，減少律師的後顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的______市律師醫療互助金一事達成一致意見，為明確雙方的權利和義務，特簽訂協定如下：
一、甲方參加乙方組織的______市律師醫療互助金，時間為一年。自______年______月______日起至______年______月______日止。
二、雙方的權利和義務
甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣______元，在每年______月份一次性繳清。
甲方參加互助金人員，在互助有效期內發生以下情況，乙方承擔相應的給付責任，具體標準如下：
意外身亡給付人民幣______元；（因鬥毆、酒後駕車、自身傷害等引起的身亡除外）
疾病身亡給付人民幣______元；
患惡性腫瘤、尿毒症、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動脈搭橋手術、重度腦中風、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，
（1）
經確診後給付人民幣______元。（其中嚴重心肌梗塞和重大腦中風是指有嚴重後遺症，生活不能自理者）
住院每日給付人民幣______元，每人每年累計不超過______天。
甲方參加互助金人員在互助的有效期內發生疾病，乙方按照以下標準，給予甲方人員報銷部分醫藥費：
a一般門急診醫療費用：
帳戶段費用乙方不予承擔，由甲方人員自負；但其中甲方人員去藥房購買藥品或去醫院看病發生的乙類藥品______%部分，乙方予以報銷______%。
自負段費用，乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔______%；
共負段費用，乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔______%；
b住院或急診室留院觀察醫療費用：
乙方按甲方參加人員實際自負部分承擔______%；（______%乙類藥品自負部分由個人自理）
門診大病和家庭病床的醫療費用：
乙方按參加人員實際自負部分承擔_____%；
以上一般門急診醫療費用，乙方為甲方人員每人每年累計承擔的最高限額為人民幣______元，住院或急診室留院觀察的醫療費用，乙方為甲方參加人員合併累計承擔的最高限額為人民幣______元（其中手術費限額為______元，醫療醫藥費______元）。
（2）
報銷請帶好醫藥費發票和病歷卡，由事務所指定專人辦理。
本互助金只限參加人員本人使用，不得轉借或冒名頂替，一經發現，取消其報銷資格。
1、甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或專職行政人員是指勞動人事關係在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休後從事專職律師的工作人員。
2、甲方參加互助金人員應參加______市城鎮職工基本醫療保險（以下稱社會醫保）甲方參加人員患病必須在全市醫保規定的醫院就診。
3、甲方申領互助金應提供合法、有效的憑證。（提供的醫療費用憑證必須是社會醫保的專用憑證，接受治療的內容應在社會醫保允許的範圍內），且應在相關事件或醫療費發生日_____天內申領，逾期視為放棄權利。