甲方(收養人)：××(姓名、住址)
乙方(送養人)：××(姓名、住址)
甲乙雙方就收養××(被收養人姓名)達成協定如下：
第一條 被收養人的基本情況
(寫明：被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現住址)
第二條 收養人××是××單位的××(職務)，現年××歲。(已婚的，收養人為夫妻雙方)，住在××市××區(縣)×
×街××號。
第三條 收養人××的基本情況(寫明送養人的姓名或者名稱，為什麼要送養的理由)。
第四條 送養人的基本情況(寫明送養人的姓名或者名稱，為什麼要送養的理由)。
第五條 收養人××保證在收養關係存續期間，盡扶養被收養人之義務。
第六條 甲乙雙方在本協定簽訂後某日內，到××民政局辦理收養登記手續。本收養協定自××公證機關公證之日起生效。
甲方： (簽字、蓋章)乙方 (簽字、蓋章)
年 月 日 年月日