糾紛協定書範本一
甲方：xxx人民醫院
地址：**市
法定代表人：xxx
乙方：******，男，****年*月*日生，
現住：
身份證號：
法定代理人：***，女，****年*月*日生，
住址同上，系***之生母。身份證號：
患者xx，x性，xx歲，於xxxx年x月x日因“”來甲方處xx科就診。
..........
乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經濟補助，但拒絕病患進行醫療事故鑑定，並認同甲方關於xxx不屬於醫療事故的觀點，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬於醫療差錯事故，經雙方協商，自願達成如下協定共同遵守：
1、甲方給予乙方經濟補助人民幣xx元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協定依法簽訂生效後由甲方一次性支付給乙方。
2、本協定構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協
議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協定書後，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認，本協定系雙方充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協定生效之日起，乙方、乙方委託代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協定內容。
5、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽蓋章之日起生效。
甲方：****醫院(蓋章)
乙方：
授權代表(簽)：
法定代理人(簽並捺手印)：
xxxx年x月x日
糾紛協定書範本二
甲方? *****診所?負責人? ?
乙方(患方)? ?身份證號? ? 住址?
患者基本情況?
患者****於**年**月**日因“********”到甲方看病?甲方以“*******”收治入院?*********。
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議?但均願通過協商解決?甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則?根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規?經充分協商?雙方就該爭議自願達成如下補償協定：?
一、甲方同意乙方要求?不通過醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下?自行協商解決。
二、甲方同意乙方要求?一次性補償乙方各類費用總計人民幣******元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用?乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院一伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式?甲方在年 月 日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協定約定支付全部款項後?甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利?且不得以本協定作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認?本協定系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中?不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協定經甲乙雙方簽、蓋章生效。協定文本一式三份?甲乙雙方各執一份?兩份協定書具有同等法律效力。
甲方? 乙方?
見證人:
年 月 日
甲方：×××醫院乙方：××××（患者或其家屬）
鑒於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：
交通費：
住院一伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
後續治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第二條甲方同意於本協定生效後×日內向乙方一次性（或分期）支付本協定第一條規定的款項；
第三條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據；
第四條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
甲方： ×××醫院
乙方： ×××
鑒於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條 協定相關數據如下：
某市201×年度職工平均工資：×××元。
某市201×年度城鎮居民平均生活費：×××元。
某市城鎮居民最低生活保障金：×××元。
第二條 償項目及計算方法(略)
第三條 方同意於本協定生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條 甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條 協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：×××醫院 乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：
乙方：
鑒於患者xxx曾於XX年x月x日至XX年x月x 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決； 甲、乙雙方本著平等、 自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條 本協定相關數據如下：
某市XX年度職工平均工資： 元。
某市XX年度城鎮居民平均生活費： 元。
某市城鎮居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意於本協定生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條 本協定一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：北京xxx醫院 乙方：
代表：
日期： 日期：