甲方(死者兒子)：_________代理人：_________ 代表人(死者其他親戚)：_________
乙方： _________公司 代理人：_________
茲因 搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。
一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥_________元(大寫_________整)。
1、其中￥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現金形式支付給甲方;
2、另￥ _________萬元(大寫_________整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付;同時，乙方負責20_________年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用，之後的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協定書簽訂後甲乙雙方應積極配合在20_________年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協定之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協定第二條約定的事項後，乙方須於20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協定後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為 的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協定的整個過程。
六、本協定自雙方代表簽之日起生效。
七、本協定一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表(簽)：_________ 乙方代表(簽)：_________
20年_________月_________日 _________ 20年_________月_________日
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份證號碼：
(系死者 之子),身份證號碼：
(系死者 之父),身份證號碼：
(系死者 之母),身份證號碼：
乙方 之夫 系甲方僱傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經 醫院搶救治療，最終因醫治無效於當日死亡。 ，男，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決 死亡善後事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協定：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金總計 萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。
2、付款方式和期限：
甲方於 年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
3、違約責任：
(1)乙方收到款項後，乙方及其近親屬自願放棄基於 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
(3)乙方保證在簽署本協定時，確認其為死者 的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協定，系各方真實意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協定一式三份，甲、乙雙方各執 一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽)： 乙方簽：
年 月 日
附屬檔案：1、戶口簿複印件;
2、父母配偶身份證複印件;
3、銀行卡複印件
收 款 憑 據
今收到 死亡賠償款總計 元。該糾紛就此了結，再無任何爭議。
收款人：
年
日 月
甲方：馬宗果家屬（）
乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果（身份證號612524198311275635）系乙方職員，於9月4日非因工死亡（醫院診斷為腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡）。為妥善解決馬宗果死亡善後事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協定：
一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜（從太平間起到死者安葬完畢為止）。
二、補償金額：
1、太平間屍體存放及相關費用5400元（伍仟肆佰元整）；火化及骨灰盒費用3080元；運屍費2300元（從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館）。
2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助（3個月*1876元/月=5628元）。
3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助（12月*1876元/月=22512元）。
4、家屬來回車費補貼：10580元（壹萬零伍佰捌拾元整）。
5、家屬電話費補貼：500元（伍佰元整）。
6、發放未領月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔（如甲方違反本協定，乙方有保留追討之權利）。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金元。
五、違約責任：1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協定
七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。
八、協定簽訂執行後，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。
九、本協定一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
篇一
甲方：1、羅××，陳××之子。
2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：………。
3、倪××，陳××之母。
乙方：××有限責任公司
法定代表人：洪××，職務：××。
丙方：洪××，身份證號碼：………。
甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因於XX年6月21日發生事故，因醫治無效於XX年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協定如下：
一、死亡賠償協定書範本中喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、死亡賠償協定書範本中賠償金額：
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元;向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、死亡賠償協定書範本匯中付款期限：
XX年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元;XX年5月21日前支付羅××、羅××剩餘全部賠償金叄萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽：
時間：
乙方簽蓋章：
時間：
丙方簽：
時間：
篇二
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其於_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理王建明死亡的相關善後事宜，與甲方本著平等自願、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協定：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡後果，甲方願意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬)：
父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協定。乙方已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲乙雙方在平等自願基礎上籤訂本協定。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金總計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運屍以及處理後事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協定簽訂後次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協定項下的賠償義務後，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網路、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協定之日起兩日內負責消除記者因不實報導導致的不良影響。
4、受害人王建明屍體的搬運、遷移、火化等善後處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關係的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，並需在甲方將原件及複印件核對無異後在複印件上註明為乙方提供，並保證其真實性。
2、本協定條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協定條款不存在文理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協定簽訂地人民法院訴訟解決並不得違反級別管轄的規定。
2、本協定一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽或蓋章後生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________ 乙方：__________
_____年_____月_____日
協定簽訂地：太原市晉源區
附：乙方身份證複印件(乙方註明由自己提供並保證其真實性)
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