協定人：
xxx，男，一xx七年十月二十五日出生，現住xxx市xxxx村三組。身份證編號：xxxxxxxxxxxxxx。
xxx，女，一xx七年一月九日出生，現住xxx市xxxxxx三組。身份證編號：xxxxxxxxxxxxx。
xxx與xxx共有一座房屋，坐落在xxx市大屯鄉車東村，磚石結構伍間，建築面積170平方米，房屋所有權證第xxxxx號。xxx與xxx經協商一致，對上述房屋產權做如下約定：xx自願放棄上述房屋所有權，該房屋產權歸xxx一人所有，房屋所有權證姓名更改為xxxx。
協定人：
二○○x年x月xx日