委託方(蓋章):____________居間方:(蓋章):__________
法人代表或委託代理人________?法人代表或委託代理人________
聯繫地址:__________________聯繫地址:__________________
電話:______________________電話:______________________
_________年______月_______日_________年______月_______日
簽訂地點:__________________簽訂地點:__________________