甲方姓名： 身份證號碼：
聯繫電話： 家庭住址：
乙方姓名： 身份證號碼：
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甲乙雙方於 年 月 日相識，於 年 月 日正式戀愛，由於雙方性格不符，而感情出現危機。於 年月日甲乙雙方立此協定協商分手。
因甲乙雙方尚未成立婚姻關係，既此協定需甲乙雙方簽字既可生效，無細民事局審核。
本協定最終目的僅為證明甲乙雙方分手成立，不具備其他任何證明作用。
本協定在甲乙雙方之間屬契約作用，受中華人民共和國契約法規保護，如一方想要廢除該協定，需向另一方提出書面申請，待另一方審核並通過申請，雙方將協定銷毀，該協定所產生的任何法律效果將自動解除。
該協定一式兩份，甲乙雙方個持一份。該協定自甲乙雙方均已簽字起24小時自動生效。
該協定最終證明，甲乙雙方分手最終正式成立。
甲方： 乙方：
簽字： 簽字：
年 月 日 年 月 日