甲方：________
乙方：________
甲方____與乙方____原於___年___月___日簽訂的字第____號________契約，現因____________________使____方無法繼續履行契約，經雙方協商同意，該契約於___年___月____日予以終止。因終止契約給___方造成損失計____元，由___方負責賠償。賠償金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清，特此協定。
本協定由雙方簽字蓋章後生效。協定書一式___份，由雙方各收執___份。
甲 方：(蓋章)
乙 方：(蓋章)
年 月 日