甲方____與乙方____原於___年___月___日簽訂的合字第____號________契約，現因__________________________________________使____方無法繼續履行契約，經雙方協商同意，該契約於___年___月____日予以終止。因終止契約給___方造成損失計____元，由___方負責賠償。賠償金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清，特此協定。
本協定由雙方簽字蓋章，並經鑑證機關審查證明後生效。協定書一式___份，由雙方各收執___份，鑑證機關收存一份，送___份。
甲 方：(蓋章) 乙 方：(蓋章) 鑑證機關：(蓋章)
代表人：(蓋章) 代表人：(蓋章) 鑑證人：(蓋章)
年 月 日