工傷調解協定書 篇1
申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費總計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協定:
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協定的方式、地點、期限:
1.本協定簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月_____日
工傷調解協定書 篇2
甲方：______________有限公司，地址：_________工業園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自願、平等協商一致的情況下達成如下協定：
一、乙方於20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，後甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已癒合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關係，並由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協定之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。
四、本協定自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協定之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調解人：_______
____人民調解委員會
20_____年_____月_____日
工傷調解協定書 篇3
甲方：
乙方:1、 (系鄭X之父)，身份證號碼：
2、 (系鄭X之母)，身份證號碼：
3、 (系鄭X唯一孩子)，身份證號碼：
劉志軍在承攬遼寧__勞務公司承包的工程項目中，因搶工期，在____年5月22日從楊二維處借來四名架子大工，當時約定用工一天，每人費用240元，該僱工費960元必須交給楊二維。在____年5月22日早上楊二維派來他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤X。四名僱工在進入工地前，劉志軍為該四名僱工準備了安全帽和安全帶。在早上6點左右由於鄭X違反操作規程，並違反工地安全規範的要求只帶安全帽不系安全帶，導致從架子上摔下來，經甲方及時搶救無效死亡。
為妥善解決鄭X在僱工過程中死亡的善後事宜，甲、乙雙方依據相關法律、法規的相關規定，本著平等協商，互敬互諒的原則。經過友好協商、自願達成如下協定：
一、乙方保證乙方是鄭X的全部第一順序繼承人，如果另有其他繼承人出來主張權利，乙方應當承擔違約責任，必須連帶返還甲方已經支付的全部賠償金額，並支付該金額的20%的違約金;
二、 甲方一次性支付給乙方賠償金 元(大寫：元)，該賠償金額包括但不限於死亡賠償金、撫養費、撫恤金、屍體保存費、喪葬費、交通費、住宿費、精神損害賠償金及本次事故中甲方應當承擔的全部費用。該賠償金直接交給乙方，並由乙方的每名成員簽字並按手印，並應當有其他親屬作為見證人簽字並按手印，該賠償款如何分配，應有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔任何責任。
三、乙方保證在甲方支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任;乙方保證甲方支付賠償款後，三日內必須將鄭X的屍體火化，否則，應當向甲方承擔違約責任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。
四、乙方保證甲方支付賠償款後，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的生產活動和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門或非政府部門上訪、鬧事，更不能通過任何媒體做出損害甲方名譽的行為。否則，視為乙方全體違約，乙方應當相互承擔連帶責任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。
五、 如任何一方違約導致訴訟、仲裁、或申請強制執行，應當向對方承擔調查取證費、交通費、律師費等全部費用。
六、 本協定是雙方真實的意思表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、 本協定簽訂之後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、 如本協定發生爭議，應當協商解決，如達不成一致意見，應當向契約簽署地人民法院起訴。
九、本協定的全部保證人必須保證如乙方違約，其應當承擔連帶保證責任，向甲方返還全部賠償金、支付本協定約定的違約金並承擔甲方維權發生的調查費、交通費、律師費(律師費按照標的額的5%計算)等全部維權費用。
十、 本協定自雙方簽字或蓋章後生效。
十一、 本協定一式五份，甲方執兩份，乙方事人各執一份。
甲方：
乙方：
保證人：
見證人：
____年 月 日
附：乙方人員的戶口本複印件;乙方身份證複印件;鄭X的離婚證複印件;保證人的身份證複印件。
工傷調解協定書 篇4
甲方：__________ 乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協定如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。
二、雙方自本協定簽訂後解除勞動關係。
三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本契約簽定後乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院一伙食補助費後續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院一伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關係而產生的相關補償等各項費用。
四、上述款項甲方於本協定簽訂後支付給乙方壹拾萬元整;於____年____ 月____日前支付乙方____ 元整;其餘款項甲方於20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協定簽訂後，關於本次工傷賠償及解除勞動關係全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。
六、本協定是甲乙雙方自願的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
甲方：__________ 乙方：__________
20_____年____月____日
工傷調解協定書 篇5
甲方：江西某企業集團有限公司
乙方：陳某
身份證號：
乙方父親：陳某某
身份證號：x
乙方母親：王某某 身份證號：
乙方於__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院一伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： 乙方： (蓋 章) (簽 名) 簽訂日期： __年8月14日 __年8月14日