1、你為媽媽過母親節嗎？每年都過□偶爾過□從來不過□
2、母親節你會為媽媽準備什麼禮物？
只是簡單的問候 □ 鮮花 、衣服、首飾、化妝品等 □ 請媽媽吃飯或帶媽媽出去玩□
送媽媽一份diy禮物 □媽媽喜歡卻捨不得買的 □ 從來不送禮物 □其它______
3、你知道媽媽的生日是哪天嗎? 不知道□知道，但是記不清□知道□
4、你認為報答媽媽最好的方式是？
多陪伴媽媽□努力工作、學習□給媽媽經濟回報□其他_______
5、你知道媽媽的省體狀況如何嗎？ 知道□不知道□大概知道□
6、你陪媽媽去做過體檢嗎？
每年1次□每年2-4次□偶爾□不定時□從來沒有□
7、你多久與母親用心的交流一次？
每日或每周一次□每月一次□很少□從來沒有□
不固定，有合適的機會就會溝通 □
8、你知道媽媽的衣服和鞋子尺碼多大嗎？知道□不知道□
9、你知道媽媽喜歡吃什麼口味的菜嗎？ 知道□不知道□
10、你對媽媽說過“媽媽，我愛你”嗎？
說過□想說，但不好意思說□不會，不用說她也明白□
用行動表示就可以了□
11、你驕傲地向別人介紹過母親嗎？
經常□偶爾□想說，但不好意思□不想介紹□
12、母親對你來說意味著？
生活上的依靠□情感上的依靠□物質依靠□負擔□其他________
13、覺得和母親溝通有困難嗎？
她能和同齡人一樣與我溝通□基本可以溝通□
她不太了解我的生活和感受□年齡代溝太深，無法溝通□