醫療損害鑑定申請書 篇1
醫療損害鑑定申請書
醫療損害鑑定申請書
申請人：
被申請人：
法定代表人：，職務：。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑑定；
二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；
三、對被申請人的醫療過錯行為在損害後果中的責任程度進行鑑定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑑定；
五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。
事實與理由
申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對抗訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以準許並依法指定鑑定機構！
此 致
X人民法院
申請人：
年 月 日
醫療損害鑑定申請書 篇2
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯繫電話：_______________________________。
被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話：_______________________________。
法定代表人：_________________，職務：________________
申請鑑定事項：_________________
申請法院委託有司法鑑定資質的鑑定機構對如下事項進行司法鑑定：_________________
1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關係。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫療損害鑑定申請書 篇3
申請人：________________公司，住所地杭州市_____________坊_______________棟_______________樓。
負責人：______________，職務總經理。
申請事項：請求撤回對黃山市_______________區人民法院提出的管轄權異議申請書。
事實與理由：
申請人與_____________等道路交通事故人身損害賠償糾紛一案業由貴院依法進行審理。訴訟中，申請人曾向貴院提出管轄權異議，現申請人請求撤回該申請。依據《中華人民共和國民事訴訟法》之有關規定，特向貴院提出申請，請求撤回管轄權異議申請書，請予以準許。
此致
_____________人民法院
申請人：_____________有限公司
_______年_______月_______日
醫療損害鑑定申請書 篇4
你好，撫養費的標準問題要根據各地的平均生活水準，因此問題撫養費的申請書怎么寫有何規定答案如下
申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。
被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。
請求事項：
申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院於__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。
事實與理由：(應祥述，此略。)
為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。
此致
__________縣人民法院
申請人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
醫療損害鑑定申請書 篇5
_____________勞動能力鑑定委員會：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________
個人社保號：________________所在單λ：________________
現申請做：________________鑑定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書原件及複印件一份;□
3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□
5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件份及複印件二份;□
6、舊傷復發鑑定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單λ委託書或解除(終止)勞動契約證明;□
相關知識：________________
工傷後勞動能力鑑定程式
職工在工傷醫療期間內治癒或者傷情處於相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動能力鑑定，評定傷殘等級並定期複查傷殘狀況。勞動鑑定程式如下：________________
1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動鑑定申請表》，申請勞動鑑定。特殊情況下，職工可直接申請;
2、提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的，需持衛生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑑定委員會;
3、勞動鑑定委員會應認真審定申請及附屬檔案材料，對資料不全或情況不明的不予受理;
4、對符合條件的，統一安排鑑定，並把鑑定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;
5、勞動鑑定委員會應當委託符合條件的醫療衛生機構或者聘請有鑑定資格的醫生組成專家組對被鑑定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷;
6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑑定委員會確定傷病或傷殘等級，並發給等級證明書。勞動鑑定委員會應將鑑定結果及時通知企業和被鑑定的職工;
醫療損害鑑定申請書 篇6
提交檔案、證件
2.《醫療機構執業許可證》正副本複印件
3.法人身份證複印件
4.執業總結
請校驗意見
法定代理人
______年____月____日
審查（調查核實）人員意見
簽字：______年____月____日
醫療損害鑑定申請書 篇7
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協定的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。現本人在__________區__________路__________號_____________小區購買了一套住房,並於_____________年_____月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到__________區__________路__________號_____________小區__________號。
望早日批覆!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
基於以上範文內容，處理離婚戶口遷入申請書怎么寫的問題時，可以進行相關參考，但是具體需要依據實際情況，望採納。
醫療損害鑑定申請書 篇8
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現向你局(廳)申請行政複議。
複議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求)：
___________________
主要事實和理由：
___________________
此致
(複議機關名稱)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
醫療損害鑑定申請書 篇9
申請人：_________________
1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯繫電話_____________。
2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯繫電話_____________。
被申請人：______________(格式同上)
申請事項：_________________
請求法院查封、凍結被申請人的__________財產
(寫明請求訴訟保全的財產的準確名稱：_________________房產以房產登記中心的產權登記表上的地址為準;查封機器設備寫明財產現存放的地點、數量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。
事實與理由：_________________
(簡單寫明採取保全措施的事實和理由)
申請人自願以自有的__________財產作擔保，並保證前述擔保財產的所有權明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監管等情況。如因申請人財產保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人願意以上述財產承擔相應的賠償責任。
此致
__________市__________區人民法院
申請人：_________________
_____________年__________月__________日。
醫療損害鑑定申請書 篇10
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，於年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《xx市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！
輕工機械廠退休職工：
________年____月____日
醫療損害鑑定申請書 篇11
申請人：_________________付___________
性別：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻狀況：_________________未婚
戶籍所在地：_________________省__________市
住址：________________省________________市_____________路_____________號
申請人茲申請上海 _______ 律師事務所律師為本人所立遺囑提供律師見證。
此致
_______________律師事務所
申請人：_________________付_________________
_______________年__________月__________日
醫療損害鑑定申請書 篇12
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，於年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。
此致敬禮！
申請人：_________
日期：_________年____月____日
醫療損害鑑定申請書 篇13
關於再婚二胎申請書如下
尊敬的上級領導：
我是*村組村民，身份證號碼：_________________，於*年*月*日與*鄉*村村民，身份證號碼：_________________，登記結婚，系再婚，婚前於*年*月*日生育第一胎女孩，取名，又於*年**月*日生育第二胎女孩，取名，我本人是初婚初育，特向上級申請再生育指標。
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
醫療損害鑑定申請書 篇14
你好，遇到契約問題你首先應該諮詢一下律師，我對問題解除合作契約申請書怎么寫的理解如下，僅供參考________________(方)因_________________原因，要求提前解除與________________(方)於___________年_______________月_______________日簽訂的勞動契約。經協商，雙方同意根據_________________(勞動法或勞動管理的有關規定)，從_____________年_______________月_______________日起，解除勞動契約。甲方按規定支付(不支付)乙方經濟補償金_____________元。
本協定一式兩份，由甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)
乙方(簽名)
___ 年 ___ 月 ___ 日a
醫療損害鑑定申請書 篇15
申請人名稱：
申請人地址：
是否共同申請：□是□否
郵政編碼：
聯繫人：
電話（含地區號）
傳真（含地區號）
代理組織名稱：無商標種類：□一般□集體□證明□立體□顏色商標說明：中文
類別：
商品/服務項目：1、燈；2、照明器械及裝置；3、汽車照明設備；（附頁：1頁）4、水龍頭；5、水暖裝置；6、地漏；7、裝飾噴泉；8、沐浴用設備；9、盥洗盆（衛生設備部件）；10、坐便器；（有附頁）
申請人章戳（簽字）
代理組織章戳：
無代理人簽字：無
醫療損害鑑定申請書 篇16
尊敬的各位領導：
您們好，國際學院12級英語本科(學前教育方向)02班是一個班風正，學習氣氛濃郁的優秀班集體，經過了短短的大一第一學期，由輔導員閻*強老師和一支求真務實、全心全意服務同學們的高效班委領導，由全班同學共同努力下獲得了“先進班集體”和“先進團支部”稱號。
在入校半年以來，我們班由一開始的羞澀陌生轉變為一個活潑開朗、積極向上的團體，我們班先後參加了新生歌手大賽、“外研社杯”全國大學生英語演講大賽、“思源好聲音”新生歌手大賽、辯論賽、冬季長跑比賽、12級英語繞口令大賽，得到了不錯的成績;班委舉行的12級國際學院拔河、跳大繩比賽，團結的我們取得了兩個第一的好成績;團委主辦了冬至包餃子活動，還在聖誕晚會上帶領同學們表演了一支爵士舞蹈。豐富的課餘活動讓我們更具凝聚力，增強了我們的集體榮譽感，提升了我們每個人的整體素質!
思源學院國際學院的天空是廣闊的，本班是一個充滿活力的集體，也是46名同學永遠為之驕傲的團隊，我們認為一個班集體的的進步和學院學校的發展一樣，優良的學風、班風必定會給學生創造更好的環境。作為本次參評的一個集體，我們班級有信心在學院中樹立榜樣，我們會用最絢爛的青春來點亮美麗的人生，為國際學院的發展譜寫輝煌篇章。
申請班級：xx年級xx班
申請時間：20xx年x月x日
醫療損害鑑定申請書 篇17
申請編號：_________________送達日期：_______________________年____月____日初審意見：_________________初審日期：_______________________年____月____日覆核意見：_________________覆核日期：_______________________年____月____日審批意見：_________________審批日期：_______________________年____月____日
一、申請人情況
1、申請人名稱/姓名：_________________
2、申請人英文名稱：_________________
3、註冊國(地區)/國籍：_________________
4、註冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________
5、註冊地址/住址：_________________
6、法定代表人姓名(申請人為自然人的不填)：_________________
二、聯繫人情況
7、姓名：_________________0代理人
8、註冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________
9、聯繫人單位及部門：_________________
10、通訊地址：_________________
郵政編碼：_________________
11、聯繫人電話：_________________(區號)--(分機)
12、聯繫人傳真：_________________(區號)--(分機)
13、聯繫人手機號：_________________
14、聯繫人電子信箱：_________________
15、備註：_________________
三、專利授權情況
16、專利名稱：_________________
17、專利號：_________________ZL
18、專利類型：_________________發明：_________________0實用新型：_________________0外觀設計：_________________0
19、專利申請日：________________
20、專利授權公告日：_________________
21、專利權終止日：________________
22、專利公告號：_________________
23、備註：_________________
醫療損害鑑定申請書 篇18
申請人名稱：
地址：
法定代表人或負責人姓名：
職務：
商標代理組織名稱：
地址：
被申請人名稱：
地址：
評審請求：
事實與理由：
附屬檔案：
申請人章戳(簽字)商標代理組織章戳代理人簽字：
______年____月____日______年____月____日
醫療損害鑑定申請書 篇19
_____________公司你好：
本人於___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協定，協定編號___________。
本人所預購房屋(以下簡稱該房屋)面積為___________平米，單價為___________元/平米，總價為___________元，地址位於*自治區**市_________________路___________棟___________座___________層___________號。
由於該房屋申請審批手續時間過長和本人在生意上急需資金周轉的原因，本人經過與貴公司的相關負責人溝通後，雙方協商一致，同意解除此_____________協定，________________公司同意在一個月(即本申請之日起)內辦理好此退房手續並無息退還給本人之前預付給貴公司的預付購房款(該房屋總價的20%)：_________________
___________元(大寫_________________)。
望貴公司儘快辦理相關事宜。
本申請書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字/蓋章後具同等法律效力。
業主簽名：______________
公司簽收：______________
日期：________________
日期：______________
醫療損害鑑定申請書 篇20
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單λ：_________________
職業/工種/工作崗λ：_________________
事故時間：_________________
事故地點：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業病名稱：_________________
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
註：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單λ、社會保險經辦機構各留存一份。
醫療損害鑑定申請書 篇21
甲方：_________________
乙方：_________________
根據實際情況，在平等協商，自願互諒的基礎上，本於誠信，甲乙雙方達成如下協定：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂 的《工程承包契約》及其它相關協定。自協定解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關係自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
二：甲乙雙方同意對於契約訂立、執行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
三：鑒於契約未能履行是由於客觀經濟形勢變遷造成的，甲方同意於本協定簽訂之日一次性退還乙方已經交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結算後(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本契約爭議的權利，在本協定生效後，如果任何一方不履行本協定約定的義務，另一方有權尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協定將不利於違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協商解決。
甲方：_________________
乙方：_________________
醫療損害鑑定申請書 篇22
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於________年____月____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日