合夥開臨床藥品開發醫療公司協定書 篇1
股東的基本資料:
1、姓名: ______________________， 性別：______________________男， 身份證號碼:______________________ ，
住址:______________________ 。
2、姓名: ______________________， 性別：男， 身份證號碼: ______________________，
住址:______________________ 。
3、姓名: ______________________， 性別：男， 身份證號碼:______________________ ，
住址: ______________________。
4、姓名: ______________________， 性別：男， 身份證號碼: ______________________，
住址: ______________________。
經營項目：
3號旅遊休閒會所。
第一條 股份比例，方式
出資人 ,出資現金人民幣 ，持 股份;
出資人 ,出資現金人民幣 ，持 股份;
出資人 ,出資現金人民幣 ，持 股份;
出資人 ,出資現金人民幣 ，持 股份。
第二條 盈餘分配與債務承擔。
(一) 盈餘分配：以各自的股份比例為依據，按比例分配。
(二) 債務承擔：合夥債務先以合夥財產償還，合夥財產不足清償時，以各自的股份比例
為依據，按比例承擔。
第三條 出資的轉讓。
允許股東轉讓其在合夥中的全部或部分財產份額。在同等條件下，股東有優先受讓權。如向股東以外的第三人轉讓，第三人應按入伙對待，否則以退夥對待轉讓人。股東以外的第三人受讓合夥財產份額的，經修改股東協定即成為合夥的股東。
1
第四條 股東負責人及股東事務執行
股東協定約定，委託 為會所負責人，其許可權為：
1、主要負責對會所的管理;
2、對外開展工程類業務，訂立契約;
3、對合夥進行日常管理;
4、出售合夥的產品(貨物)、購進常用貨物;
5、支付股份債務;
6、會所財務保證公正、公平、公開，管理透明度高，定期開股東會議，並按年度分紅。
股東協定約定，在有關客戶欠款、財務呆帳、人事變動、合夥經營方向等重大問題應由各股東協商一致後執行。
第五條 股東的權利和義務
(一)股東的權利
1、
2、 股東享有合夥利益的分配權; 股東分配合夥利益應以出資額比例或者按契約的約定進行，合夥經營積累的財產歸股
東共有;
3、 股東有退夥的權利。
(二)合夥的義務
1、
2、
3、 按照合夥協定的約定維護合夥財產的統一; 分擔合夥的經營損失的債務; 為合夥債務承擔連帶責任。
第六條 禁止行為
(一)未經全體股東同意，禁止任何股東私自以合夥名義進行其他損害會所名譽及利益的業務活動，否則以自動退夥處理，並賠償相應的經濟損失;禁止任何股東私自以合夥名義進行合夥經營範圍不允許的相同行業業務活動，如其業務獲得全部利益歸合夥，所給合夥造成的經濟損失按實際損失進行賠償;
(二)股東在本協定規定經營區域內的合夥事務外，禁止參與經營與本合夥競爭的業務;
(三)未經事務管理人同意，股東不得擅自派人進場參與管理。
2
(四)股東消費按折扣價正常買單，禁止簽單。
(五)禁止股東從事日常辦公採購謀取差價、產品原材料採購時回扣、業務協作費用截留或銷售產品以低價傾銷時的回扣等不良現象活動，一經合夥發現，輕者以賠償相應經濟損失;重者自動退夥，並賠償相應的經濟損失。
第七條 合夥營業的繼續
(一)在退夥的情況下，其餘股東有權繼續以原公司名稱繼續經營原公司業務，也可以選擇、吸收新的股東入伙經營;
(二)在股東死亡或被宣告死亡的情況下，依死亡股東的繼承人的選擇，既可以退繼承人應繼承的財產份額，或繼續經營，也可依照合夥協定的約定或者經全體股東同意，接納繼承人為新的股東繼續經營。
第八條 合夥的終止和清算
(一)合夥因下列情形解散
1、
2、
3、
4、
5、
6、 合夥期限屆滿; 全體股東同意終止合夥關係; 已不具備法定股東人數; 合夥事務完成或不能完成; 被依法撤銷; 出現法律、行政法規規定的合夥企業解散的其他原因。
(二)會所的清算
1、 合夥財產在支付清算費用後，按下列順序清償：合夥所欠招用的職工工資和勞動保險
費用, 合夥所欠稅款, 合夥的債務,返還股東的出資;
2、
3、 清償後如有剩餘，則按本協定第二條第一款的辦法進行分配; 清算時會所有虧損，合夥財產不足清償的部分，依本協定第二條第二款的辦法辦理。
各股東應承擔無限連帶清償責任，股東由於承擔連帶責任，所清償數額超過其應當承擔的數額時，有權向其他股東追償。
第九條 違約責任
(一)股東未經其他股東一致同意而轉讓其財產份額的，如果其他股東不願接納受讓人為新的 3
股東，可按退夥處理，轉讓人應賠償其他股東因此而造成的損失;
(二) 股東私自以其在合夥中的財產份額出資的，其行為無效，或者作為退夥處理;由此給其他股東造成經濟損失的，承擔賠償責任;
(三) 股東嚴重違反本協定、或因重大過失或違反《合夥企業法》而導致會所解散的，應當對其他股東承擔賠償責任;
第十條 契約爭議解決方式
凡因本協定或與本協定有關的一切爭議，股東之間共同協商，如協商不成，提交福
州市仲裁委員會仲裁。仲裁裁決是終局的，對各方均有約束力。
第十一條 其他
(一)經協商一致，股東可以修改本協定或對未盡事宜進行補充、修改內容與本協定相衝突的，以補充、修改後的內容為準
(二)本契約一式4份，股東各執壹份。
(三)本契約經全體股東簽名、摁手印或蓋章後生效。
合伙人(蓋章)：
簽約時間： 年 月 日 簽約地點：______________________
合夥開臨床藥品開發醫療公司協定書 篇2
甲方：___________________________ 契約編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號碼：_____________________
甲方委託乙方免費篩選其提供的化合物樣品，其中已留樣放入國家新藥篩選中心樣品庫的樣品共_____個（詳見附屬檔案____），經乙方在_____藥物篩選模型進行生物活性測定，確認_____個化合物顯示良好活性（詳見附屬檔案____）。
鑒於甲乙雙方均有對上述化合物進行深入研究開發的意願，通過友好協商，就有關後續工作和智慧財產權事宜達成如下協定。
第一條 與上述化合物及其生物活性相關的智慧財產權為雙方共同所有。涉及專利文本署名權時，化合物相關專利，甲方為第一發明人，生物活性測試方面相關專利，乙方為第一發明人。
第二條 基於上述化合物結構的最佳化改造和生物活性測定工作，由雙方分別完成。涉及藥物化學研究的經費由甲方承擔；涉及生物活性研究的經費由乙方方承擔。
第三條 由實施本項目所產生的所有研究成果歸雙方共有，發表相關學術論文時，作者應包括甲乙雙方相關的參與人員，化學方面論文以甲方為第一作者，生物方面論文以乙方為第一作者。任何一方在未會知他方的情況下，不可單獨發表論文或會議報告。一旦草稿擬就，應及時以書面方式通知對方，另一方必須在接到通知後的_____個工作日內對是否同意發表等問題作出明確答覆。
第四條 雙方將共同努力實現本項目研究成果的技術轉讓，由此而產生的經濟收益由雙方對等分配。
第五條 未經雙方共同書面同意，任何一方無權以本項目內容與第三方開展合作。雙方根據本項目內容分別申請並獲得的國家或地方科研基金資助由各方自行支配；雙方共同申請並獲得的國家或地方科研基金資助由雙方協商分配。
第六條 雙方各自委派_____人成立協調小組，負責本項目的實施、進度追蹤、專利申請、論文發表和成果轉讓等事宜。
第七條 在本項目實施過程中，如相似的研究成果已由第三方發表或公布，發現方應立即通知另一方，雙方共同商討對策，並按個案處理善後。
第八條 任何一方出現違約情形，則視為自動放棄本協定所規定的權益，並不再享受獲得本項目研究成果轉讓的收益。
第九條 在本協定期限內接受保密信息、專有信息或商業機密的一方應：
（1）保守相關保密信息的秘密；
（2）不得向任何人或機構披露該保密信息，但向為履行職責而需要知道該保密信息的接受方雇員、顧問、代理人等披露或在徵得披露方的同意後向第三者披露的情況除外；
（3）不得將該保密信息付諸與上述合作研究項目無關的任何用途；
（4）所有保密信息應以文字形式體現並在相關檔案上予以標明。
第十條 本協定可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協定，與協定具有相同法律效力。
除法律本身有明確規定外，後繼立法（本協定生效後的立法）或法律變更對本協定不應構成影響。各方應根據後繼立法或法律變更，經協商一致對本協定同進行修改或補充，但應採取書面形式。
第十一條 任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本協定或遲延履行本協定，應自不可抗力事件發生之日起_____日內，將事件情況以書面形式通知另一方，並自事件發生之日起_____日內，向另一方提交導致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。
第十二條 本協定書適用中華人民共和國有關法律，受中華人民共和國法律管轄。
本協定各方當事人對本協定有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。如果經協商未達成書面協定，則任何一方當事人均有權選擇下列第____種方式解決：
（1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁，按照該會的仲裁規則進行仲裁，仲裁裁決是終局的並有約束力的；
（2）依法向____人民法院提起訴訟。
第十四條 任何一方沒有行使其權利或沒有就對方的違約行為採取任何行動，不應被視為對權利的放棄或對追究違約責任的放棄。任何一方放棄針對對方的任何權利或放棄追究對方的任何責任，不應視為放棄對對方任何其他權利或任何其他責任的追究。所有放棄應書面做出。
第十五條 本協定自雙方的法定代表人或其授權代理人在本協定上籤字並加蓋公章之日起生效。各方應在協定正本上加蓋騎縫章。
本協定—式_____份，具有相同法律效力。各方當事人各執_____份，其他用於履行相關法律手續。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權代理人：（簽字）______________ 授權代理人：（簽字）______________
單位地址：________________________ 單位地址：________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯繫電話：________________________ 聯繫電話：________________________
傳真：____________________________ 傳真：____________________________
電子信箱：________________________ 電子信箱：________________________
開戶銀行：________________________ 開戶銀行：________________________
賬號：____________________________ 賬號：____________________________
合夥開臨床藥品開發醫療公司協定書 篇3
契約編號：_________
甲方(用人單位)名稱：_________
地址：_________
性質：_________
法定代表人(委託代理人)：_________
乙方(勞動者)姓名：_________
性別：_________
出生年月：_________
家庭住址：_________
居民身份證號碼：_________
甲乙雙方根據《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規章的規定，在平等自願、協商一致的基礎上，同意訂立本勞動契約，共同遵守本契約所列條款。
一、契約類型和期限
第一條 甲、乙雙方選擇以下第種形式確定本契約期限：
(一)有固定期限：自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
(二)無固定期限：自_________年_________月_________日起至法定的或本契約所約定的終止條件出現時止。
(三)以完成一定的工作(任務)為期限。
自_________年_________月_________日至_________工作(任務)完成時即行終止。
其中試用期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止，期限為_________天。
二、工作內容
第二條 根據甲方工作需要，乙方同意從事_________崗位(工種)工作。
經甲、乙雙方協商同意，可以變更工作崗位(工種)。
第三條 乙方應按照甲方的要求，按時完成規定的工作數量，達到規定的質量標準。
三、工作時間和休息休假
第四條 乙方實行_________工時制。
(一)實行標準工時工作制的，甲方安排乙方每日工作時間不超過8小時，每周不超過40小時。
甲方由於工作需要，經與工會和乙方協商後可以延長工作時間，一般每日不得超過1小時，因特殊原因需要延長工作時間的，在保障乙方身體健康的條件下延長工作時間每日不得超過3小時，每月不得超過36小時。
(二)實行綜合計算工時工作制的，平均每日工作時間不得超過8小時，平均每周工作時間不得超過40小時。
(三)實行不定時工作制的，工作時間和休息休假乙方自行安排。
第五條 甲方延長乙方工作時間的，應依法安排乙方同等時間補休或支付加班加點工資。
第六條 乙方在契約期內享受國家規定的各項休息、休假的權利，甲方應保證乙方每周至少休息一天。
四、勞動保護和勞動條件
第七條 甲方應嚴格執行國家和地方有關勞動保護、職業病防治等方面的法律、法規和規章，為乙方創造符合國家和地方職業衛生標準和衛生要求的工作環境和條件，並採取措施保障乙方獲得職業衛生保護，建立健全生產工藝流程，制定操作規程、工作規範和勞動安全衛生制度及其標準。
第八條 甲方應將工作過程中可能產生的職業中毒及其後果、職業中毒危害防護措施和待遇如實告知乙方。
甲方必須採取有效的職業病防護設施，並為乙方提供個人使用的職業病防護用品：耐酸耐鹼工作服、安全帽、安全帶、防毒口罩、面具、_________、_________等。
第九條 甲方應當對乙方進行上崗前的職業衛生培訓和在崗期間的定期職業衛生培訓，普及職業衛生知識，督促乙方遵守職業病防治法律、法規、規章和操作規程，指導乙方正確使用職業病防護設備和個人使用的職業病防護用品。
第十條 乙方從事接觸職業病危害作業的，甲方應按國家有關規定組織上崗前和離崗時的職業健康檢查，在契約期內應定期對乙方進行健康檢查。
每月提供勞動保護特殊津貼_________元。
第十一條 甲方有義務負責對乙方進行政治思想、職業道德、業務技術、勞動安全衛生及有關規章制度的教育和培訓。
凡從事國家規定需持證上崗的特殊工種(崗位)，乙方上崗前必須經過專門培訓，取得相應資格方能上崗作業。
第十二條 乙方依法享有職業衛生保護的權利。
第十三條 乙方有權對甲方安全生產工作中存在的問題提出批評、檢舉、控告;有權拒絕違章指揮和強令冒險作業，甲方不得因此而降低乙方的工資、福利等待遇或者解除與乙方訂立的勞動契約。
第十四條 乙方從事使用有毒物品作業存在威脅生命或者身體健康的情況下，有權通知甲方並從使用有毒物品造成的危險現場撤離。
甲方不得為此而取消或者減少乙方在正常工作時享有的工資、福利待遇。
第十五條 乙方應當學習和掌握有關的職業衛生知識，遵守職業病防治法律、法規、規章和操作規程，正確使用、維護職業病防護設備和個人使用的職業病防護用品，發現職業病危害隱患應當及時報告。
五、勞動報酬
第十六條 乙方試用期的工資標準為_________元/月。
(試用期間工資不得低於本單位同工種、同崗位職工工資的80%)。
第十七條 乙方試用期滿後，甲方應根據本單位的工資制度，確定乙方實行以下第_________種工資形式：
(一)計時工資。
乙方的工資由以下幾部分組成：_________、_________、_________、_________;其標準分別為_________元/月、_________元/月、_________元/月、_________元/月。
如甲方的工資制度發生變化或乙方工作崗位變動，按新的工資標準確定。
(二)計件工資。
甲方應制定科學合理的勞動定額標準，計件單價約定為_________。
(三)其他工資形式。
具體約定在本契約第_________條中明確。
第十八條 甲方應以法定貨幣形式按月支付乙方工資，發薪日為每月_________日，不得剋扣或無故拖欠。
甲方支付乙方的工資，應不違反國家有關最低工資的規定。
第十九條 甲方安排乙方延長日工作時間，應支付不低於乙方工資150%的工資報酬;安排乙方在休息日工作又不能安排補休的，應支付不低於乙方工資200%的工資報酬;安排乙方在法定休假日工作的，應支付不低於乙方工資300%的工資報酬。
第二十條 非因乙方原因造成甲方停工、停產、歇業，未超過一個月的，甲方應按本契約約定的工資標準支付乙方工資;超過一個月，未安排乙方工作的，甲方應按不低於當地失業保險標準支付乙方停工生活費。
第二十一條 甲方安排乙方每日22時到次日6時工作的，每個工作日夜班補貼為_________元。
從事有毒、有害崗位每月(日)生活保健津貼為_________元。
第二十二條 乙方依法享受年休假、探親假、喪假等期間，甲方應按國家和地方有關規定標準，或勞動契約約定的標準，支付乙方工資。
六、社會保險和福利待遇
第二十三條 甲方應按國家和地方有關社會保險的法律、法規和政策規定為乙方繳納基本養老、基本醫療、失業、工傷、生育保險費用;社會保險費個人繳納部分，甲方可從乙方工資中代扣代繳。
甲乙雙方解除、終止勞動契約時，甲方應按有關規定為乙方辦理社會保險有關手續。
第二十四條 乙方患病或非因工負傷的醫療待遇按照國家和地方有關政策規定執行。
第二十五條 乙方工傷待遇按國家和地方有關政策法規執行。
第二十六條 女工在孕期、產期、哺乳期等各項待遇，按國家和地方有關生育保險政策規定執行。
第二十七條 甲方為乙方提供以下福利待遇：
1、_________
2、_________
3、_________
七、勞動紀律和規章制度
第二十八條 甲方依法制定的各項規章制度應向乙方公示。
第二十九條 乙方應嚴格遵守甲方制定的規章制度、完成勞動任務，提高職業技能，執行勞動安全衛生規程，遵守勞動紀律和職業道德。
第三十條 乙方違反勞動紀律，甲方可依據本單位規章制度，給予相應的行政處分、行政處理、經濟處罰等，直至解除本契約。
八、勞動契約的變更、解除、終止、續訂
第三十一條 訂立本契約所依據的客觀情況發生重大變化，致使本契約無法履行的，經甲乙雙方協商同意，可以變更本契約相關內容。
第三十二條 經甲乙雙方協商一致，本契約可以解除。
第三十三條 乙方有下列情形之一，甲方可以解除本契約。
1、在試用期間，被證明不符合錄用條件的;錄用條件為：
(1)_________
(2)_________
(3)_________
2、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的;
3、嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;
4、被依法追究刑事責任或勞動教養的。
第三十四條 下列情形之一，甲方可以解除本契約，但應提前三十日以書面形式通知乙方：
1、乙方患病或非因工負傷，醫療期滿後，不能從事原工作也不能從事甲方另行安排的工作的;
2、乙方不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的;
3、雙方不能依據本契約第三十一條規定就變更契約達成協定的。
第三十五條 甲方瀕臨破產進行法定整頓期間或者生產經營發生嚴重困難(地方政府規定的困難企業標準)，經向工會或者全體職工說明情況，聽取工會或者職工的意見，並向勞動保障行政部門報告後，可以解除本契約。
第三十六條 乙方有下列情形之一，甲方不得依據本契約第三十四條、第三十五條終止、解除本契約：
1、患職業病或因工負傷達到國家規定不得終止、解除勞動契約等級的;
2、患病或負傷，在規定的醫療期內的;
3、女職工在孕期、產期、哺乳期內的;
4、復員退伍義務兵和建設征地農轉工人員初次參加工作未滿三年的;
5、義務服兵役期間的;
6、擔任集體協商代表在履行代表職責的;
7、符合法律法規、規定其他情況的。
第三十七條 有下列情形之一，乙方可以隨時通知甲方解除本契約，甲方應當支付乙方相應的勞動報酬並依法繳納社會保險：
1、在試用期內的;
2、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;
3、甲方不能按照本契約規定支付勞動報酬或者提供勞動條件的。
第三十八條 乙方解除勞動契約，應當提前三十日以書面形式通知甲方。
第三十九條 本契約到期，勞動契約即行終止。
甲乙雙方經協商同意，可以續訂勞動契約。
第四十條 本契約期滿後，雙方仍存在勞動關係的，甲方應與乙方及時補簽或續訂勞動契約，雙方就契約期限協商不一致時，補簽或續訂的契約期限應從簽字之日起不得少於月。
乙方符合續訂無固定期限勞動契約條件的，甲方應與其簽訂無固定期限勞動契約。
第四十一條 訂立無固定期限勞動契約的，出現法定終止條件或甲乙雙方約定的下列終止條件出現，本契約終止。
_________
_________
_________
九、經濟補償與賠償
第四十二條 甲方違反勞動契約的，應按下列標準支付乙方經濟補償金：
1、甲方剋扣或者無故拖欠乙方工資的，以及拒不支付乙方延長工作時間工資報酬的，除在規定的時間內全額支付乙方工資報酬外，還需加發相當於工資報酬百分之二十五的經濟補償金。
2、甲方支付乙方的工資報酬低於當地最低工資標準的，要在補足低於標準部分的同時，另外支付相當於低於部分百分之二十五的經濟補償金。
第四十三條 甲方解除乙方勞動契約，除本契約第三十三條規定的情形外，甲方應按國家和地方有關規定支付乙方經濟補償金。
第四十四條 甲方解除乙方勞動契約後，未按規定給予乙方經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。
第四十五條 乙方患病或者非因工負傷，經勞動能力鑑定委員會確認不能從事原工作，也不能從事甲方另行安排的工作而解除本契約的，甲方除按第三十八條執行外，還應發給乙方不低於六個月工資的醫療補助費(月工資標準按甲方正常生產情況下乙方解除契約前十二個月月平均工資計算，若乙方月平均工資低於企業月平均工資的，則按企業月平均工資標準執行)。
患重病和絕症的還應增加醫療補助費，患重病的增加部分不低於醫療補助費的百分之五十，患絕症的增加部分不低於醫療補助費的百分之百。
第四十六條 甲方發生故意拖延不與乙方續訂勞動契約、與乙方訂立無效勞動契約、違反規定或本契約約定侵害乙方合法權益以及解除勞動契約等情形之一的，給乙方造成損害，甲方應按下列規定賠償乙方損失：
1、造成乙方工資收入損失的，按乙方應得工資收入支付給乙方，並加付應得工資收入25%的賠償費用;
2、造成乙方勞動保護待遇損失的，應按國家規定補足乙方的勞動保護津貼和用品。
3、造成乙方工傷、醫療待遇損失的，除按國家規定為乙方提供工傷、醫療待遇外，還應支付乙方相當於醫療費用25%的賠償費用;
4、乙方為女職工或未成年工，造成其身體健康損害的，除按國家規定提供治療期間的醫療待遇外，還應支付相當於其醫療費用25%的賠償費用;
第四十七條 乙方違反規定或本契約的約定解除勞動契約，對甲方造成損失的，乙方應賠償甲方下列損失：
1、甲方為其支付的培訓費和招收錄用費;
2、對生產、經營和工作造成的直接經濟損失;
3、本契約約定的其他賠償費用。
十、違反勞動契約的責任
第四十八條 當事人一方違反本契約時，應承擔違約責任，向對方支付違約金_________元。
第四十九條 其他違約責任_________
十一、雙方約定的其他事項
第五十條 _________
十二、勞動爭議處理
第五十一條 因履行本契約發生的勞動爭議，當事人可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解;不願調解或調解不成，當事人一方要求仲裁的，應當自勞動爭議發生之日起六十日內向_________勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
當事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。
十三、其他
第五十二條 以下專項協定和規章制度作為本契約的附屬檔案，與本契約具有同等法律效力。
(一)_________
(二)_________
(三)_________
第五十三條 本契約未盡事宜，雙方可另協商解決;與今後國家法律、行政法規等有關規定相悖的，按有關規定執行。
第五十四條 本契約一式兩份，甲乙雙方各執一份。
第五十五條 乙方確定下列地址為勞動關係管理相關檔案、文書送達地址。
如以下地址發生變化，乙方應書面告知甲方。
_________
_________
(特別提示：以上條款內容甲乙雙方在簽署本契約前，均應事先仔細閱讀，並詳細了解本契約以及附屬檔案內容，雙方簽字後即行生效。)
甲方：(蓋章)乙方：(簽名)
法定代表人或(委託代理人)：(簽名)
年月日年月日
鑑證機關：(蓋章) 鑑證人：(簽章)年月日