編號：_____________
本表經承運人簽蓋運輸契約專用章後，具有月度運輸契約效力，有關承運人與託運人，收貨人之間的權利、義務關係和責任界限，按《水路貨物運輸規則》及運雜費用的有關規定辦理。
起運地：____________________； 提出日期：_____年___月___日
提計畫單位：________________； 地址：____________________； 電話：___________
貨名
到達港（地）
換裝港（地）
收貨人
託運量
核定量
備註
重量
體積
重量
體積
第一
第二
特約事項
託運人（簽章）：_________承運人（簽章）：_________
_______年______月______日
附屬檔案
1．補充計畫使用此表，加蓋紅色“計畫外”字樣。
2．規格：長14厘米，寬23厘米。