國家計畫________號
經由站名及線名：__________________
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貨物準於月日搬入
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地點______________________ （）字第________________
________________________指定於月日裝車或船
換裝清單順序號碼：___________________________
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│車種│車號│標記│整車或│承運│ │第一轉││第二轉│ │
│││載重│另擔 │船名│ │出船名││出船名│ │
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││││ │航次│ │航 次││航 次│ │
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
││││ │航線│ │航 線││航 線│ │
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤
│發站（局）港│到站（局）│ │第一│港名│第二│港名│第三│港名│
││ │ │換裝├──┤換裝├──┤換裝├──┤
│或起運港│或到達港 │ │地點│站名│地點│站名│地點││
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│發貨│名稱│ │開戶銀行││承運人記載事項 │
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│ 人│地址電話│ │帳號│││
├──┼────┼─┼────┼──┤│
│收貨│名 稱 │ │開戶銀行│││
│├────┤ ├────┼──┤│
│ 人│地址電話│ │帳 號 │││
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤
│發貨│貨物名稱│包裝│件數│貨物重量的確定││
│人 │││├───┬───┤│
│標記││││發貨人│承運人││
││││├───┼───┤│
│││││公斤 │公斤 ││
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤│
│合件數計││ 合計重量 │ │ ││
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│發記項│ │ ││
│貨載 │ │ ││
│人事 │ │ ││
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│ │ │ ├────────────┤
│運單提│年 月 日 發貨人│ ││
│運單提│年 月 日 發貨人│ ││
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