申請單位經手人：_________
申請日期：_________年_________月_________日
┌─────────┬────────────────────────┐
│ 包機單位名稱││
├─────────┼────────────────────────┤
│聯 系 人││
├─────────┼────────────────────────┤
│本市地址 ││
├─────────┴────────────────────────┤
│包機事宜│
├─────────┬────────────────────────┤
│ 包機飛行日期││
├─────────┼────────────────────────┤
│包機航程 │ 從 經 經 到│
├─────────┼────────────────────────┤
│ 旅客團體名稱││
│或貨物品名││
├─────────┼────────────────────────┤
│旅客人數或││
│貨物總件數、總重量││
├─────────┼────────────────────────┤
│包機其他有關事項 ││
│1．客運包機填寫旅 ││
│ 客身份，要求； ││
│ ││
│2．貨運包機填寫包 ││
│ 機原因、貨物單件││
│ 重量、體積及儲運││
│ 注意事項等。││
└─────────┴────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────┐
│ 包機處理紀錄（由民航工作人員填寫）│
├─────────┬────────────────────────┤
│上報及批准文電紀錄││
├─────────┼────────────────┬───────┤
│包機運輸協定書編號││運輸憑證號碼 │
├─────────┼────────────────┼───────┤
│ 坐位數或載重量 ││飛行日期及機號│
├──────┬──┴──┬─────┬─────┬─┴─┬─────┤
│ 包機費用 │ 費 率 │ 里 程 │ 費 用 │留機費│ 合 計 │
├──────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┤
│ 1．包機 │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┤
│ 2．調機 │ │ │ │ │ │
├──────┴─────┴─────┴─────┴───┴─────┤
│ 經手人│
└──────────────────────────────────┘