甲方（贈與方）：＿＿＿＿＿（姓名）
乙方（受贈方）：＿＿＿＿＿（姓名）
雙方根據《中華人民共和國契約法》就贈與事項達成如下協定：
1.贈與物的狀況
（包括贈與物的名稱、質量、數量、所在地等）
2.甲方對贈與物應承擔如下責任、義務＿＿＿＿＿
（明確甲方的權利擔保，瑕疵擔保義務及相關的責任）
3.甲方享有＿＿＿＿＿的權利
（明確甲方的撤銷權及其他權利）
4.乙方為接受贈與應履行下述義務
（甲、乙雙方應對所附義務有明確約定，乙方應按約定履行義務）
5.其它
甲方：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿
簽字：＿＿＿＿＿蓋章：＿＿＿＿＿
乙方：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿
簽字：＿＿＿＿＿蓋章：＿＿＿＿＿
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日