甲方（捐贈單位）：_________
乙方（接受捐贈單位）：_________
甲方向乙方捐贈人民幣_________（大寫）元，物資_________，折合人民幣_________（大寫）元，專項用於_________地區_________。具體捐贈意向如下：
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│ 指定捐贈單位 │捐贈資金│捐贈物資折現 │ 合計 │
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│非指定捐贈 ││ ││
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│合計││ ││
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甲方於_________日內將捐贈資金匯入_________地區_________專項資金賬戶（戶名：_________，開戶行：_________，賬號：_________），於_________日內將捐贈物資送達乙方指定地點，乙方收到款物後即向甲方開具由_________財政廳統一監製的捐贈收據。
本協定一式三份，甲方、乙方及_________市財政局各一份。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日